68letá čínská učitelka mateřských škol s anamnézou hypotyreózy po léčbě hypertyreózy byla přijata do naší nemocnice v září 2010 kvůli kašli, vykašlávání a horečce trvající 15 měsíců a vyrážce trvající 1 měsíc. Na konci května 2009 se u ní poprvé objevil kašel s vykašláváním doprovázený horečkou a nejvyšší teplota jejího těla byla 39 °C. Hrudní počítačová tomografie (CT) odhalila konsolidaci v pravém spodním laloku. Pacientka nevykazovala žádné zjevné zlepšení po léčbě v místní nemocnici. Byla poprvé hospitalizována v naší nemocnici v srpnu 2009. Rutinní krevní vyšetření ukázalo bílých krvinek (WBC) 11 × 109/l, neutrofilů 8,6 × 109/l a koncentrace hemoglobinu 62 g/l. Koncentrace C-reaktivního proteinu (CRP) a sedimentace erytrocytů (ESR) byla 38,7 mg/l a 105 mm/h. Hrudní počítačová tomografie odhalila pneumonii ve středním a dolním laloku pravého plic a Klebsiella pneumoniae byla identifikována ve sputu. Pacientka byla léčena antibiotiky a byla propuštěna poté, co se její příznaky zlepšily. V říjnu 2009 pacientka zažila opakování výše uvedených příznaků doprovázených herpes zoster na pravé hrudi. Hrudní počítačová tomografie odhalila progresivní plicní léze s novou konsolidací v apikoposteriálním segmentu horního laloku pravého plic a Candida albicans byla identifikována ve sputu. Rutinní krevní vyšetření ukázalo WBC 23,5 × 109/l, neutrofilů 19,8 × 109/l a koncentrace hemoglobinu 68 g/l. Koncentrace CRP a ESR byla 91,3 mg/l a 69 mm/h. Pacientka byla léčena klindamycinem, cefoperazonem sulbactamem, flukonazolem a ganciclovirem podle předpisu. Opakovaná hrudní počítačová tomografie odhalila, že plicní léze a pleurální výpotek byly mírně absorbovány a pacientka byla propuštěna a vrácena do místní nemocnice na pokračování léčby. V září 2010 byla pacientka přijata do naší nemocnice potřetí kvůli horečce, kašli s vykašláváním a roztroušeným herpesu různých velikostí na končetinách po dobu jednoho měsíce. Od začátku nemoci ztratila 15 kg. Po přijetí do nemocnice bylo zjištěno, že má tělesnou teplotu 38 °C, přítomnost bolestivých erytematózních papulí pokrytých bílými puchýři na dlaních, zadní straně rukou, prstech, obličeji a končetinách (), bilaterální axilární a inguinální lymfadenopatii a vlhké ralesy v obou plicích. Rutinní krevní vyšetření odhalilo, že počet bílých krvinek, neutrofilů, lymfocytů a koncentrace hemoglobinu byly 24,24 × 109/l, 20,07 × 109/l, 2,16 × 109/l a 85 g/l. Koncentrace CRP, albuminu, globulinu, imunoglobulinu (Ig) G, IgA a IgM byly 182 mg/l, 26,2 g/l, 45,9 g/l, 24,53 g/l, 2,64 g/l a 1,38 g/l. Procentuální zastoupení T-lymfocytů, CD4+ T-lymfocytů a CD8+ T-lymfocytů a CD4/CD8 bylo 50,9 %, 29,3 %, 17,4 % a 1,6 %. Hladiny kreatininu a močoviny byly 51 µmol/l a 2,4 mmol/l. Kromě toho byly její transaminázy, tumor markery, revmatoidní faktor a anti-Streptococcus hemolysin O v normálním rozmezí a byla negativní na protilátky proti lidskému imunodeficitu (HIV). Výsledky biopsie kostní dřeně naznačovaly anémii z nedostatku železa. Její plicní funkce odhalila, že její usilovná expirace za první sekundu (FEV1) byla 76,9 %, její FEV1/ usilovná vitální kapacita (FVC) byla 78,13 % a její transfer faktor oxidu uhelnatého (TLCO) byl 46,7 %, což naznačovalo mírnou restriktivní ventilační dysfunkci a difuzní poruchu. CT hrudníku ukázala konsolidaci a exudaci v apikoposteriorním segmentu horního laloku a v posteriorním bazálním segmentu dolního laloku levé plíce a na levé straně bylo zaznamenáno velké množství pleurálního výpotku. Cytologické a biochemické vyšetření pleurálního výpotku ukázalo, že její celkový počet buněk, procento segmentovaných buněk, procento lymfocytů, adenosin deamináza a koncentrace proteinů byly 140 × 106/l, 70 %, 30 %, 3,8 U/l a 37 g/l. Její Rivalta test byl pozitivní a exudativní výpotek byl prokázán. Histopatologie vyrážek a biopsií lymfatických uzlin získaných od pacientky potvrdila SS (). Z ústní dutiny byla opakovaně izolována candida, zatímco mikrobiální kultury krve a alveolární laváže byly negativní. Kromě toho nebyly při bronchoskopii zjištěny žádné abnormální nálezy. Po léčbě vankomycinem, moxifloxacinem, cefoperazonem, fluconazolem a dexamethasonem během hospitalizace se pacientky příznaky zlepšily a vyrážka ustoupila. Opakované rutinní krevní testy ukázaly počet bílých krvinek 12,4 × 109/l, neutrofilů 7,92 × 109/l a koncentraci hemoglobinu 108 g/l. CT hrudníku ukázala absorpci plicních lézí a pleurálního výpotku. Pacientka byla propuštěna z nemocnice 20. října 2010. Byla nepřetržitě léčena perorálním prednisonem a thalidomidem mimo nemocnici a její stav byl stabilní. Pacientka však byla přijata do Lidové nemocnice autonomní oblasti Guangxi Zhuang kvůli plicní plísňové infekci a SS a byla hospitalizována od března 2011 do května 2011. Její specifický postup diagnostiky a léčby byl neznámý a byla propuštěna poté, co se její stav zlepšil. 21. května 2011 byla pacientka přijata do nemocnice Nanning Fourth People’s Hospital kvůli kašli s vykašláváním, podkožním abscesům na levé hrudi a několika hmatatelným sojovým lymfomům na krku bilaterálně. Byla diagnostikována bilaterální plicní tuberkulóza a tuberkulózní absces levé hrudi na základě CT hrudníku a byla jí podána antituberkulózní terapie po dobu 3 měsíců bez klinického zlepšení. Absces na její hrudi se nadále ulceroval a vylučoval hnis a nehojel se. Rutinní krevní vyšetření odhalilo počet leukocytů 8,14 × 109/l, neutrofilů 6,07 × 109/l a hemoglobinovou koncentraci 75,20 g/l. Dne 3. srpna 2011 byly k dispozici výsledky kultivace sputa a hnisů z hrudní stěny pacientky a pacientka byla potvrzena jako pozitivní na NTM (neklasifikovanou) kulturu. Na základě výsledků testu antimikrobiální citlivosti (AST) (para-aminosalicylová kyselina, streptomycin, kapreomycin, protionamid, amikacin: R; isoniazid: I; rifampicin, ethambutol, levofloxacin: S) dostala pacientka kombinovanou léčbu isoniazidem, rifapentinem, ethambutolem a levofloxacinem po dobu více než 1 měsíce. Její počet leukocytů, neutrofilů a hemoglobinová koncentrace byly 7,58 × 109/l, 5,42 × 109/l a 88,7 g/l, v uvedeném pořadí. Pacientka byla propuštěna poté, co se její příznaky zlepšily. Pravidelně užívala anti-NTM přípravky mimo nemocnici s pravidelným následným sledováním a její léze na hrudní stěně se zcela zahojily po 6 měsících. Opakované rutinní krevní vyšetření ukázalo, že její počet leukocytů a hemoglobinová koncentrace byly 5,51 × 109/l a 113 g/l, v uvedeném pořadí. Pacientka byla udržována na antituberkulózní terapii až do 1. prosince 2012. Dne 16. března 2013 byla pacientka znovu přijata do nemocnice kvůli kašli, expektoraci a anorexii. Rutinní krevní vyšetření po přijetí ukázalo počet leukocytů 8,98 × 109/l, neutrofilů 6,26 × 109/l a hemoglobinovou koncentraci 68,2 g/l. Koncentrace albuminu a ESR byly 27,9 g/l a 142 mm/h, v uvedeném pořadí. CT hrudníku odhalila exacerbaci plicních lézí s skvrnitými a lineárními stíny hustoty pozorovanými v obou plicích. Vzhledem k pozitivnímu výtěru sputa na acidobuněčné bacily bylo považováno za recidivu NTM infekce a přidána byla klarithromycin k původnímu režimu. Stav pacientky se opět zlepšil a byla převedena na ambulantní léčbu. Opakované laboratorní testy provedené 24. ledna 2015 odhalily, že její počet leukocytů, hemoglobinová koncentrace, počet CD3+ T-buněk, počet CD4+ T-buněk, počet CD8+ T-buněk, koncentrace albuminu a A/G byly 7,20 × 109/l, 118 g/L, 1109 buněk/μl, 686 buněk/μl, 397 buněk/μl a 1,17, v uvedeném pořadí. Její jaterní a ledvinové funkce byly normální. CT hrudníku odhalila absorpci jejích plicních lézí a následně pacientka přerušila antituberkulózní léčbu. V březnu 2016, 1 rok po ukončení léčby proti NTM, byla pacientka znovu přijata do nemocnice s abscesem v zádech, který se nadále ulceroval a vylučoval hnis po dobu 1 měsíce. Při fyzikálním vyšetření po přijetí bylo zjištěno zvětšení krčních lymfatických uzlin, několik vlhkých ralesů v levém dolním laloku a otok měkkých tkání v horní části zad. Na levé straně spinálních procesů obratlů C7-T1 byly pozorovány kožní vředy o průměru přibližně 0,6 cm a sinusový trakt s granulovaným tkání a hnisavým výtokem (vedoucí k blízkosti spinálního procesu obratlů C7-T1, který byl hluboký přibližně 3,5 cm). Její počet bílých krvinek, koncentrace hemoglobinu, koncentrace CRP, ESR a A/G byly 7,43 × 109/l, 114 g/l, 8,3 mg/l, 38 mm/h a 0,92. Sérum AIGAs bylo stanoveno pomocí imunologického testu s enzymovou vazbou (ELISA) (Cloud-Clone Corp, Wuhan, Čína) a titr AIGA byl 79276,59 ng/mL (mezní hodnota titrů AIGA byla 9583,21 ng/mL). RTG hrudníku ukázal zvýšené plicní léze s několika nepravidelnými výpotky, fibrózní proliferací a sklovitou opacitou v obou plicích a bronchiektázie v dorzálním segmentu levého dolního laloku (). RTG kostí odhalil kostní destrukci v obratlech C7-T2 s okolní tvorbou abscesů (). NTM byly kultivovány z hnisu získaného z pacientova zádového abscesu a NTM byly dále identifikovány jako M. phlei pomocí nepřímé homologní metody genů (genový čip). Vzhledem k tomu, že výsledky AST byly stejné jako předtím, pacientka pokračovala v léčbě původním režimem. Dále pacient podstoupil lokální záchyt sinusového traktu. O tři měsíce později se kostní destrukce postupně opravila, okolní absces zmizel a kožní vřed a sinusový trakt se zahojily. Pacientka byla propuštěna a pokračovala v léčbě původním režimem, přičemž vykazovala postupné zlepšení. V červenci 2017 opakované RTG hrudníku ukázalo, že plicní léze byly absorbovány (). Opakované RTG kostí ukázalo, že kostní destrukce se dále opravila a okolní absces zmizel (). Nebylo nalezeno zvětšení lymfatických uzlin. Rutinní krevní vyšetření odhalilo normální počet bílých krvinek 5,06 × 109/l a normální koncentraci hemoglobinu 141 g/l. Její koncentrace CRP a ESR byly v normálním rozmezí. V dubnu 2018 se pacientka vrátila do nemocnice na opakovanou kontrolu a její klinické ukazatele vykazovaly normální výsledky. Pacientka byla vyléčena po 2 letech pravidelné léčby proti NTM bez současného zaznamenání recidivy.