63letý muž byl přijat do místní nemocnice s horečkou a hypoxií. Pacient měl bez kašle respirační potíže a závratě po dobu 1 dne před první návštěvou. Měl v anamnéze hypertenzi a subarachnoidální krvácení a byl alergický na penicilin. Předtím mu bylo předepsáno 6 g OJT denně (Kracie Holdings, Ltd) po dobu 4 týdnů. Byl bývalým kuřákem a neměl žádné epizody opětovného kouření. Jeho tělesná hmotnost byla 55 kg. Jeho počáteční životní funkce byly následující: skóre Glasgowovy stupnice pro koma 15 (E4V5M6); krevní tlak 114/86 mmHg; srdeční tep 100 b.p.m.; dechová frekvence 42 dechů/min; saturace kyslíkem 65 % při dýchání okolního vzduchu; a tělesná teplota 38,7 °C. Byl převezen do naší nemocnice ve stejný den, intubován a umístěn na ventilátor. Počáteční arteriální krevní plyn vykazoval pH 7,40, PaCO2 52 mmHg, PaO2 63 mmHg, HCO3 − 32,2 mmol/l a laktát 10 mg/dL při FIO2 0,75. Krevní testy ukázaly zvýšenou zánětlivou odpověď, s počtem bílých krvinek 9700/mm3, počtem eozinofilů 0,0/mm3 a hladinou C-reaktivního proteinu v séru 18,5 mg/l. Následující screening autoprotilátek byl negativní; testy na antinukleární protilátky, revmatoidní faktor, myeloperoxidázový antineutrofilní cytoplazmatický protilátek a proteinázový antineutrofilní cytoplazmatický protilátek byly negativní. Bakteriologické a virologické testy nezjistily žádné infekční patogeny, včetně Legionella pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, cytomegaloviru a těžkého akutního respiračního syndromu coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Echokardiografie odhalila normální ejekční frakci 60 %. Hrudní radiografie a počítačová tomografie odhalily bilaterální zákal skla s broncho-pleurálními a pleurálními výpotekem (obrázek). Vzhledem ke klinickému obrazu mohlo být možné mírné hydrostatické plicní edém, avšak nejpravděpodobnější diagnózy byly intersticiální plicní nemoc způsobená léky a těžký ARDS způsobený OJT. Byl přijat na jednotku intenzivní péče a začal užívat meropenem a azithromycin, intravenózní methylprednisolon (80 mg/den) a polohu na břiše (16 h/den). Byl hluboce sedován, aby potlačil dýchací úsilí bez neuromuskulární blokády. V nastavení ventilátoru byl objem nádechu omezen na ≤8 ml/kg a pozitivní end-expiratory tlak byl udržován nad 10 cmH2O. Všechny perorální léky byly vysazeny. Ve 3. dni se pacientův respirační stav zlepšil. Poměr PaO2/FIO2 byl 238 při FIO2 0,40 a hladina natriuretického peptidového typu 35,2 pg/mL. Poloha na břiše a antimikrobiální léčba byly ukončeny, nastavení ventilátoru bylo sníženo a hluboká sedace byla změněna na lehkou sedaci. Pacient byl extubován 4. den. Ve 7. dni byla jeho saturace kyslíkem 97 % při 1 l/min kyslíku podávaného nosní kanylou a zákal skelů byl snížen (obrázek). Methylprednisolon byl změněn na perorální prednisolon a dávka byla snížena na 40 mg/den. Klinický průběh na jednotce intenzivní péče je popsán na obrázku. Ve 12. dni byla hladina Krebs von den Lungen-6 (KL-6) 798 U/mL. Pacient byl propuštěn 16. den. Dávka prednisolonu byla snížena na základě klinických ukazatelů intersticiálního plicního onemocnění, jako je KL-6 a rentgen hrudníku: 40 mg 7. den, 20 mg 10. den, 15 mg 20. den, 10 mg 26. den, 7,5 mg 40. den, 5 mg 61. den, 2,5 mg 89. den a byla ukončena 116. den.