17. září 2019 byl 65letý muž přijat do naší nemocnice s nauzeou a břišní distenzí doprovázenou únavou a závratěmi po dobu 10 dnů a významným úbytkem hmotnosti o 3 kg za 2 měsíce. Před 20 lety prodělal chronickou virovou hepatitidu B, která byla léčena entecavirem jednou denně. Po hospitalizaci fyzické vyšetření odhalilo břišní distenzi, teplotu 37 °C, krevní tlak 125/72 mmHg, srdeční frekvenci 78 bpm a respirační frekvenci 18 bpm. Výsledky laboratorních vyšetření byly následující: kvantitativní povrchový antigen hepatitidy B (> 250 IU/mL) a HBV DNA (2,97 × 105 IU/mL). Rutinní hematologická vyšetření zahrnovala bílý krevní obraz (5,2 × 109/L) s 68,9 % neutrofily, lymfocyty (1,15 × 109/L), červené krvinky (4,45 × 1012/L), hemoglobin (129 g/L) a krevní destičky (294 × 109/L). Hladiny vysoce senzitivního C-reaktivního proteinu (CRP) byly 18,8 mg/L a hladina PCT byla > 100 ng/mL. Mírná jaterní dysfunkce byla zaznamenána s hladinou alaninaminotransferázy (ALT) 76 IU/L, hladinou asparát aminotransferázy (AST) 53 IU/L, globulinem (34,1 g/L) a albuminem (34,6 g/L). Koagulační testy byly mírně abnormální: protrombinový čas (PT) 13,9 s; aktivovaný parciální tromboplastinový čas (APPT) 33,4 s; a fibrinogen, 4,6 g/L. Jaterní funkce byla v podstatě normální. Nebyly zjištěny žádné abnormální nádorové markery, s výjimkou abnormálních hladin glykoproteinů, 4824 ng/ml. Počáteční CT hrudníku odhalila vícečetné subpleurální uzly v dolních lalocích obou plic a v horním laloku pravé plíce. Ultrazvuk břicha indikoval vícečetné jaterní masy. Kontrastem vylepšené CT celého břicha odhalila masivní jaterní lalok hepatocelulárního karcinomu s vícečetnými ložisky, cirhózou, splenomegalií a žlučovými kameny. Zlepšení magnetické rezonance (MRI) jater také ukázalo masivní jaterní lalok hepatocelulárního karcinomu s vícečetnými ložisky, cirhózou a vícečetnými cystami. Pacient měl relativně definitivní diagnózu, a proto byl léčen glycyrrhizinem a sníženým glutathionem, aby se zmírnil hepatitida, prostřednictvím účinků na snížení enzymů a ochranu hepatocytů. Entecavir byl podáván jako antivirotikum. Standardní péče o chronické jaterní onemocnění byla také podávána. Pacient měl multifokální nádory, chyběly známky resekce podle postupů pro léčbu hepatocelulárního karcinomu. Z tohoto důvodu podstoupil pacient 23. září 2019 transcateter hepatic arterial chemoembolization (TACE). Předoperační kontrola laboratorních testů ukázala, že hladina PCT dvakrát zůstala > 100 ng/mL, bez významných změn v ostatních indexech. V první den po operaci se pacientovi zvýšila teplota na 39,2 °C, ale neměl žádné zjevné potíže kromě mírné únavy. Počet bílých krvinek byl 6,2 × 109/L s 94,1 % neutrofily, hladina CRP byla 28,7 mg/L a hladina PCT zůstala > 100 ng/mL. Vzhledem k sekundární reakci po zákroku a možné absorpci nekrotických materiálů z karcinomu byl pacientovi podán nesteroidní protizánětlivý lék a antibiotikum (imipenem, 0,5 g třikrát denně). Po 4 dnech teplota klesla na 37 °C. Vzhledem ke zlepšení klinického stavu byl pacient 30. září propuštěn. Druhý a třetí postup TACE byly provedeny 18. října a 11. prosince 2019. Podobně se u pacienta vyvinula horečka s maximální denní teplotou 39 °C přibližně 1 den po každém chirurgickém zákroku. Během druhé hospitalizace byl počet bílých krvinek 6,1 × 109/l s 87,1 % neutrofilů a hladina PCT zůstala > 100 ng/mL první den po TACE. Hladina ferritinu byla 1511 ng/mL a hladina glykoproteinů byla abnormální, 2455 ng/mL. Pacient nebyl zjevně nepohodlný a byl léčen nesteroidními protizánětlivými léky. Jeho teplota před propuštěním z nemocnice klesla na 37,8 °C. Během třetí hospitalizace byl počet bílých krvinek 6,9 × 109/l s 90,7 % neutrofilů a hladina PCT zůstala > 100 ng/mL první den po TACE. Hladina ferritinu byla 835 ng/mL. Pacient neměl zjevně nepohodlné a opět byl léčen nesteroidními protizánětlivými léky. Během tří hospitalizací podstoupil několik kontrastních CT nebo MRI vyšetření k posouzení rozsahu nebo progrese nádoru. Radiografické zobrazování vždy indikovalo obrovské vícečetné nádory, navzdory léčbě. CT vyšetření plic bylo také provedeno pro diferenciální diagnózu mezi benigními a maligními plicními uzly. Použití radiologické analýzy vlastností může být zvláště vhodné pro posouzení a léčbu plicních uzlů [, ]. Benigní uzly byly obvykle hladké, kulaté a špatně rostoucí. Velikost a rozložení uzlů metastatického nádoru plic nebyly jednotné hustoty, lobulované, někdy s hrubými okraji nebo matným sklem [] Velikost se rychle vyvinula a počet uzlů se zvýšil [] V tomto případě byly uzly hladké a kulaté bez lobulovaných. Velikost, hustota a morfologické vlastnosti hlavních uzlů v horním laloku pravého plicního laloku zůstaly stabilní (Sup ) bez systémové léčby, což naznačuje, že nedošlo k zjevným změnám během několika měsíců. Po konci roku 2019 pacient nenavštívil lékaře. Když jsme na začátku února 2020 zavolali rodině pacienta, jeho manželka potvrdila, že pacient zemřel v místní nemocnici v důsledku závažných komplikací způsobených pokročilou malignitou a jaterní cirhózou v konečném stádiu (obrázek).