53letý muž se dostavil na pohotovost s bolestí v levé podbřišní dutině trvající 6 hodin, s horečkou, nauzeou, anorexií a celkovou únavou, ale bez kardiovaskulárních projevů. Před 4 roky podstoupil mitrální anuloplastiku s 24mm prstencem pro zadní prolaps mitrální chlopně, po níž následovala další oprava mitrální chlopně pro recidivující mitrální regurgitaci (MR). Histopatologické vyšetření pak neodhalilo žádnou IE, ale závažnou myxomatózní degeneraci mitrální šlachy, která pravděpodobně způsobila prasknutí mitrální chlopně a urychlila MR. Po chirurgické opravě se pacient rozhodl předčasně opustit nemocnici navzdory přetrvávání mírné horečky. Když se vrátil o 2 měsíce později, jeho vyšetření odhalilo jasný mentální stav, tělesnou teplotu 37,6 °C, krevní tlak 87/55 mmHg a srdeční tep 85 bpm. Perkutánní saturace kyslíkem na vzduchu v místnosti byla 95 %. Neměl slyšitelný patologický srdeční šelest, žádné projevy srdeční dekompenzace a žádné známky tromboembolizmu. Břicho bylo lehce rozšířené, s bolestivou levou iliační fossa a bolestivostí na palpaci. Počet bílých krvinek byl 25,2 × 103/mm3 (granulocyty 88,9 %, lymfocyty 3,5 %) a 235 × 103/mm3 krevních destiček, koncentrace hemoglobinu v krvi byla 11,1 g/dl a koncentrace C-reaktivního proteinu byla 6,36 mg/dl. Obyčejný snímek břicha ukázal rozšířené malé a velké střevo s úrovní tvorby (obr. ). Konzultativní gastroenterologové zpočátku stanovili předběžnou diagnózu ilea. Počítačová tomografie břicha s kontrastním látkou ukázala oblasti s nízkou hustotou uvnitř jater, sleziny a obou ledvin (obr. –), což vedlo k doporučení pacienta kardiologovi k vyhodnocení vícečetných embolismů, které byly pravděpodobně způsobeny ileusem. Transtorakální echokardiografie nezjistila žádnou významnou MR, ačkoli byla přítomna ztluštění mitrální chlopně, které nebylo pozorováno po předchozí opravě mitrální chlopně. Konečný diastolický a systolický průměr levé komory byl 47 a 31 mm, ejekční frakce byla 63 %. Provedl se transesofageální echokardiogram, který odhalil výrazně pohyblivou vegetaci a dehiscenci anuloplastického prstence z přední části mitrální chlopně (obr. ). I přes oddělení prstence od přední části mitrální chlopně během diastoly nebyla zaznamenána žádná významná MR. Přední dehiscentní část anuloplastického prstence byla umístěna uprostřed mitrální chlopně a během systoly byla v kontaktu s přední chlopeň, nikoliv s přední chlopní. V souladu s tím se během diastoly chlopeň otevřela směrem k ventriku a anuloplastický prstenec zůstal na svém místě, oddělený od chlopeň. Aktivní ileus byl diagnostikován jako příčina vícečetných embolismů a septikémie. Bezprostředně po přijetí byly podány intravenózní gentamicin 40 mg t.i.d. a ampicillin 1,5 g b.i.d. Mozková počítačová tomografie a zobrazování pomocí magnetické rezonance neprokázaly žádný mozkový infarkt ani aneurysma. Po přijetí pacienta na oddělení kardiovaskulární chirurgie se jeho tělesná teplota zvýšila na 39,4 °C. O dva dny později podstoupil náhradu mitrální chlopně z důvodu léčby dehiscence anuloplasty, hrozící opakované embolizace a nekontrolované infekce. Intraoperační vyšetření potvrdilo přítomnost dehiscentní přední části anuloplasty mitrální chlopně (obr. ). Mikrofotografie s vysokým a nízkým rozlišením ukázaly destrukci tří vrstev přední mitrální chlopeň (obr. –), s grampozitivními koky a silným zánětem a nekrózou valvulární tkáně (obr. ). Všechny krevní kultury byly pozitivní na koagulázou negativní stafylokoky capitis, což je v souladu s histopatologií. Čtyři dny po operaci byl intravenózní ampicilin nahrazen vankomycinem, 0,5 g t.i.d. kvůli rezistenci na ampicilin. Pooperační průběh byl bez komplikací s vyřešením projevů břišního onemocnění bez další léčby a po 18 měsících sledování pacientka zůstala bez recidivy IE.