Předtím zdravý 12 měsíční chlapec byl přijat do nemocnice s ochrnutím pravého šestého nervu sedm dní po rutinních 12 měsíčních očkováních: spalničky, příušnice, zarděnky (MMR) (Priorix®, GSK) a Haemophilus influenzae typ b (Hib) – Hepatitis B (Comvax®, Merck). První čtyři dny po očkování byl v pořádku, ale poté si jeho prarodiče všimli, že „mrkává“ a vypadá letargicky. Sedmý den po očkování byl přijat k lékařské péči kvůli přetrvávajícím obavám z jeho neobvyklých očních pohybů. O dva měsíce dříve dostal druhou posilovací dávku 7valentní pneumokokové konjugované vakcíny (Prevenar®, Wyeth Vaccines) a meningokokové konjugované vakcíny skupiny C (Meningitec®, Wyeth Vaccines). Z žádné z předchozích očkování, která byla v souladu s australským národním imunizačním programem, neměl žádné nežádoucí účinky. [] V minulosti byl po 36 týdnech těhotenství císařským řezem pro dvojčata-dvojčata po dvojčatém těhotenství po umělém oplodnění. Nebyly žádné významné novorozenecké problémy a jeho vývoj byl přiměřený věku. Při přijetí byl afebrilní, krevní tlak 117/59, tepová frekvence 120/min, respirační frekvence 30/min a saturace kyslíkem 95 %. Neměl žádnou historii předchozích virových onemocnění nebo prodromu a během přijetí se nerozvinuly žádné symptomy. Další hodnocení pediatrickým neurologem a oftalmologem potvrdilo izolovanou paralýzu pravého šestého nervu bez známek asymetrie obličeje. Byla přítomna mírná plagiokefálie s obvodem hlavy 46,5 cm (50. centil). Nebyl patrný žádný ptóza a fundoskopické vyšetření bylo oboustranně normální. Počáteční krevní vyšetření zahrnovalo normální kompletní krevní obraz (Hb 128 g/l; destičky 284 x 109/l; leukocyty 11,1 x 109/l a normální základní hladiny elektrolytů, jaterní testy, kreatininová kináza (CK) a hladiny sérového vápníku. Rychlost sedimentace erytrocytů (ESR) byla normální (3 mm/h). Neurozobrazování pomocí magnetické rezonance (MRI) a angiografie (MRA) mozku neprokázalo žádné intrakraniální abnormality. Vyšetření mozkomíšního moku (CSF) neprokázalo žádné bílé krvinky, 89 červených krvinek x106/l, bílkovinu 0,19 g/l (0,20-0,40), glukózu 2,8 mmol/l (2,8-4,0) a laktát 1,2 mmol/l. Náhodná hladina glukózy v krvi byla 6,0 mmol/l. Na kulturách mozkomíšního moku nedošlo k růstu. Tlak při otevření mozkomíšního moku byl 31 cm mozkomíšního moku, ale ten byl získán při třetím pokusu o lumbální punkci u dítěte, které křičelo, a tlak byl proto pravděpodobně uměle zvýšený. Protilátky acetylcholinového receptoru byly negativní (0,2 nmol/l). Diferenciální diagnózy zahrnovaly postvirální ochrnutí 6. nervu, idiopatické ochrnutí lebečních nervů, myastenii gravis a benigní intrakraniální hypertenzi. Zpočátku byl léčen pyridostigminem (Mestinon® Valeant) 5 mg třikrát denně. Tato dávka byla následně zvýšena na 10 mg třikrát denně, ale bez změny klinických příznaků byla léčba ukončena. Ochrnutí 6. nervu přetrvávalo jeden týden po očkování, ale během následujících šesti týdnů spontánně zcela vymizelo a jeho vymizení bylo potvrzeno při očním vyšetření. Dítě bylo znovu přijato ve věku 20 měsíců s opakovanou epizodou ochrnutí pravého šestého nervu. Při této příležitosti se objevily příznaky, které následovaly po jiné živé očkování proti viru – Varicella (Varivax® Merck) podané o čtyři týdny dříve. Opět se neobjevily žádné příznaky před očkováním a jinak byl dítě v pořádku. Představilo se s identickými příznaky šilhání a bylo přivezeno do nemocnice k vyšetření pět týdnů po očkování. Opakované vyšetření očním lékařem a pediatrickým neurologem opět potvrdilo izolované ochrnutí šestého nervu bez známek papiloedému. Nebyl horečnatý a byl hemodynamicky stabilní. Ochrnutí nervů se během následujících dvou dnů zhoršilo, poté se výrazně zlepšilo během následujících 7–10 dnů a zcela se vyřešilo do 5 týdnů, nyní celkem 9 týdnů po očkování. Při této návštěvě neprošel žádným zobrazovacím vyšetřením nervů, analýzou mozkomíšního moku ani opakovaným krevním vyšetřením. Během následujících 12 měsíců dítě tolerovalo četné virové infekce bez opakování šilhavosti nebo neurologických příznaků. Bylo pod neustálou oftalmologickou kontrolou bez zaznamenaných abnormalit. Následné sledování s pediatrickou neurologií ve dvou letech potvrdilo normální vyšetření, kdy byly dosaženy všechny příslušné vývojové milníky. Po podrobné diskusi s rodinou bylo doporučeno nepodávat další živé atenuované vakcíny, i když australský plán rutinních imunizací zahrnuje očkování MMR (2. dávka) ve věku 4 let. [] Hlavním důvodem tohoto doporučení bylo, že v odborné literatuře nebyly hlášeny žádné předchozí opakované případy, a proto nebyla známa bezpečnost dalších živých atenuovaných vakcín v tomto prostředí.