58letá pacientka byla přijata do místní nemocnice s bolestmi v pravém horním kvadrantu, šumem, dušností, nesnášenlivostí námahy a difuzní tvorbou edémů. Pacientka neměla v anamnéze zneužívání alkoholu, ale měla v anamnéze operaci vaječníkových cyst a vícečetné těhotenství. Fyzické vyšetření odhalilo velký objem ascitu. Echokardiografie ukázala kardiomegalii a známky srdečního selhání s vysokým výdejem. Ultrazvuk (US) a počítačová tomografie (CT) prokázaly velký APF mezi nahrazenou levou hepatální artérií a levou gastrickou artérií, která se vlévá do levé portální žíly, což způsobuje tvorbu obrovského aneurysmatu. Fyzické a laboratorní vyšetření bylo následující: tepová frekvence byla 80 tepů/min a arteriální krevní tlak byl 160/90 mmHg, bez známek žloutenky. Jaterní testy byly v normálním rozmezí. Hladina kreatininu v séru byla 2,5 mg/dl (normální rozmezí 0,5–1,1 mg/dl). Virové markery hepatitidy byly negativní pro HBV, HCV a HIV. Při vyšetření v USA byl zjištěn rozsáhlý ascites, makrolobulace obrysu jater, která svědčila o chronickém onemocnění jater, splenomegalie (16 cm) a velké tubulární struktury v levé části jater. Barevný dopplerovský ultrazvuk (CDUS) prokázal přímé arteriovenózní píštěle mezi rozšířenou levou hepatickou artérií a levou portální žilou. Byla zde obrovská saccular aneurysma (130x90 mm) pocházející z levé portální žíly. Levá portální žíla byla rozšířená a hlavní portální žíla vykazovala hepatopedalní směr toku (obr. a,b). Třífázová počítačová tomografie potvrdila nálezy z US a RDUS (obr. c,d). Zpočátku byla provedena diagnostická céliakální angiografie. Celiální tepna byla selektivně katetrizována 5F Simmons 1 katetrem (Terumo, Leuven, Belgie). Angiografie ukázala přímé fistuly mezi levou hepatickou tepnou a levou portální žilou přes jedno velké okno (obr. a). Selektivní katetrizace levé hepatickou tepny nebyla přes všechny pokusy realizovatelná kvůli velké křivosti a úhlu céliální a společné hepatickou tepny. 8F katetr byl umístěn do pravého spodního kvadrantu peritoneální dutiny a před další sezení bylo vypuštěno celkem 24 000 cm3 (6000 cm3/d) ascitu. Na následujícím zasedání bylo plánováno US vedené perkutánní transhepatální punkce levé jaterní tepny. Vzhledem k aneurysmální dilataci portální žíly a riziku migrace AVP bylo relativně vysoké, bylo v prvním kroku provedeno cévní katetrizace cévy a získány základní angiogramy. Dopplerovské vyšetření ukázalo, že portální žíla vykazovala aneurysmální dilataci (33 mm) a klikatý průběh bezprostředně po lokalizaci píštěle. Jaterní tepna vykazovala přímý průběh a menší průměr (17 mm). Arteriální přístup byl dosažen pod US vedením s použitím systému AccuStick II (Boston Scientific, Marlborough, USA). Po arteriální punkci s jehlou 21G byl zaveden vodicí drát (0,018″) (obr. b). Systém byl rozšířen na výměnu vodicího drátu 0,035″ a do jaterní tepny byl zaveden zaváděcí katétr 7F (Boston Scientific, Marlborough, USA). Po kontrole angiogramů (obr. c) byl zaveden Amplatzer II vaskulární zátka (AVP II) (AGA Medical Corporation, Plymouth, MN, USA) o velikosti 22x18 mm (obr. d). Pro kompletní okluzi zbytkového vaku a přístupového traktu byly zavedeny 10x14 mm a 10x30 mm komplexní pružné posunovací spirály (Boston Scientific, Marlborough, USA). Po dokončení angiografie bylo prokázáno úplné zastavení průtoku píštělí (obr. a). US ukázalo okamžitou trombózu v drénující části portální žíly a aneurysmální vaku distálním k lokalizaci píštěle (obr. b). Stav pacientky byl během pooperačního období stabilní. Testy jaterních funkcí neprokázaly žádné abnormality a hladina sérového kreatininu dramaticky poklesla. Laboratorní testy v prvním měsíci sledování byly normální a kontrolní CT angiografie ukázala úplné zastavení průtoku a nebylo pozorováno žádné naplnění aneurysmatu (obr. c,d). Pacientka je nyní v 9. měsíci sledování, je bez příznaků a její krevní testy jsou v normálním rozmezí. Kontrola RDUS a CTA ukázala zcela trombosovaný aneurysmální vak a portální průtok byl zachován.