55letý muž, společenský piják a technický pracovník, se dostavil do Teaching Hospital, Peradeniya (THP) ve střední provincii Srí Lanky s historií bolesti hlavy, postupné změny úrovně vědomí (LOC) a změny chování trvající 3 týdny. Před 7 týdny byl zjevně v pořádku a při noční směně v práci zažil bolest hlavy, mdloby a zvracení. Poté, co pacient ztratil vědomí a nereagoval, byl následující den ráno nalezen jinými pracovníky, kteří přišli na ranní směnu, ospalý a nereagující, a ti ho po 6 hodinách od prvních příznaků odvezli do nejbližší nemocnice. Při přijetí měl Glasgowská stupnice komatu (GCS) 9/15 a nevykazoval žádné neurologické příznaky. Byl hemodynamicky stabilní a respirační vyšetření bylo normální s normálním pulzním oxymetrem. V následujících 48 hodinách měl nadále zvracení a průjem. Jeho kompletní krevní obraz, sedimentace erytrocytů (ESR), C-reaktivní protein (CRP), jaterní a renální profily byly normální. Byl léčen 6 l kyslíku přes obličejovou masku a byl léčen jako při otravě jídlem. Postupně se zlepšoval a byl propuštěn z nemocnice čtvrtý den po přijetí a byl zcela normální. Po propuštění byl asymptomatický a vykonával každodenní činnosti normálně. Po 1 měsíci od prvních příznaků se u něj vyvinula snížená schopnost péče o sebe, nedostatek zájmu o práci, o kterou se zajímal před onemocněním. Bylo pro něj obtížné pracovat jako technický pracovník kvůli nízké energii, letargie, špatné koncentraci a snížené paměti. Byl občas uzavřený a málo komunikativní. Podporoval špatný spánek a měl špatnou náladu. Jeho stav se zhoršil během následujících 2 týdnů a vyvinul se u něj epizodické nevhodné mluvení, zmatenost, generalizovaná rigidita těla a inkontinence moči a stolice. Nebyl schopen identifikovat své rodinné příslušníky a vyvinul se u něj snížená úroveň vědomí. Byl přijat do THP 7 týdnů po prvním výskytu. Při přijetí do THP byl hemodynamicky stabilní s krevním tlakem 140/90. Při neurologickém vyšetření byl ospalý s GCS 11/12 (E3, V3, M5). Zornice byly normální velikosti a dobře reagovaly na světlo, obě oční pozadí byla normální a všechny nervy byly normální. Měl generalizovanou rigiditu s hyperreflexií a bilaterální extensorovou plantární reakcí. Postupně se vyvinul maska jako obličej, pozitivní glabellační znak a primitivní reflexy (reflex uchopení). Mini-Mental State Examination (MMSE) nebylo možné provést kvůli jeho dementnímu stavu. Jeho kompletní krevní obraz, krevní obraz, ESR, CRP, hladina hořčíku a vápníku v séru, jaterní a renální profily byly normální (Tabulka). Měl normální elektrokardiogram s normálním 2D echokardiogramem a troponin I byl negativní. Jeho EEG vykazovalo výrazné generalizované zpomalení pozadí s multifokálními vlnami vysokého amplitudy a delta vlnami, které naznačovaly hrubé mozkové dysfunkce bez epileptiformních výbojů (Obrázek). Ne-kontrastní počítačová tomografie (CT) mozku ukázala prominentní bílou hmotu mozku s vyhlazenými sulci s zachovanou šedobílou demarkací a normální systém ventrikulu bez známek intracerebrální hemoragie (Obrázek). Jeho mozkomíšní mok (CSF) byl normální a CSF byl negativní jak pro bakteriální studie (mikroskopické vyšetření a kultivaci), tak pro virové studie (HSV/Enterovirus/Flavivirus). Mozek na MRI vykazoval difuzní vysokou intenzitu signálu zahrnující subkortikální bílou hmotu, globus pallidus na FLAIR a T2W zobrazení (Obrázek). Tyto oblasti vykazovaly vysoké signály na DWI s žádnými významnými změnami na ADC mapě (Obrázek). Nebyl zaznamenán žádný abnormální kontrast v uvedených oblastech. Zbytek mozkové hemisféry, systém ventrikulu, mozkový kmen a mozeček byly normální. Při vyšetřování tohoto pacienta (indexový případ) jsme zjistili, že další osoba (2. případ), která dělala noční směnu s naším pacientem a spala ve stejné místnosti, byla také přijata s naším pacientem do stejné místní nemocnice při prvním výskytu. (2. případ) měl také zvracení, průjem, slabost a nestabilní chůzi, ale bez změny senzoriálního systému. Při přijetí do místní nemocnice se jeho (2. případ) nestabilní chůze zlepšila a měl zvracení a několik dalších epizod průjmu. Byl zcela normální následující den a byl propuštěn z nemocnice s diagnózou otravy jídlem. Od té doby byl asymptomatický. Další šetření odhalilo další incident, který se stal na stejném místě po 2 týdnech od prvního incidentu, kdy 8 pracovníků, kteří přišli z hlavní kanceláře (Colombo), spalo ve stejné místnosti a všichni z nich onemocněli poté, co tam byli asi 3 hodiny. Nejčastějšími příznaky byly bolesti hlavy a mdloby, které zažili všech 8 pracovníků. Šest z nich mělo nejistou chůzi a čtyři z nich po pokusu o chůzi spadli na zem. Pět z nich zažívalo letargii a nevolnost a dva zvracely. Tři pacienti ztratili vědomí a doba trvání ztráty vědomí (LOC) byla u dvou z nich kratší než 5 minut a u jednoho z nich kolem 20 minut. I když ostatní nemohli na související záchvat vzpomínat, jeden z nich měl v době LOC močovou a fekální inkontinenci. Tři lidé měli průjem a dva z nich zažili pálení v krku. Všichni byli odvezeni a dva se stali zcela normálními během 30 minut. Další dva se stali normálními během 2 hodin. Dva pacienti ze tří, kteří měli LOC, se stali asymptomatickými po 12 hodinách a byli léčeni kyslíkem v obličejové masce a další podpůrnou péčí ve stejné místní nemocnici. Všechny příznaky kromě bolesti hlavy, které zažil člověk, který měl LOC kolem 20 minut, se usadily po 24 hodinách a jeho bolest hlavy trvala 3 dny. Zbývající pacient měl bolest hlavy 3 dny, i když jeho počáteční příznaky byly mírné. Všichni byli propuštěni z místní nemocnice ve stejný večer. Po této události bylo pracoviště prozkoumáno úřady a bylo zjištěno, že v přízemí dvoupatrové budovy, kde všechny oběti (pacienti) spaly, byl nově nainstalován benzínový generátor. Bylo zjištěno, že nefunkční generátor při zapnutí vypouštěl oxid uhelnatý. V obou případech došlo k výpadku elektrického proudu, který vyžadoval, aby byl tento generátor v provozu. Následně jsme vysledovali všechny vystavené oběti a vyšetřili je, včetně osoby, která po 8 týdnech od počáteční expozice vyvinula příznaky v počátečním případě s naším pacientem (indexový případ). Všichni byli neurologicky normální a všichni měli normální snímky mozku z MRI. V závislosti na dostupné historii, vyšetření, epidemiologii výskytu a nálezu MRI mozku byla stanovena diagnóza opožděných neuropsychiatrických následků způsobených oxidem uhelnatým. Byl mu nabídnut podpůrný management. Byla mu podána Sinemet (karbidopa levodopa) až do maximální dávky bez zjevného terapeutického přínosu. Byl také vyzkoušen dexamethason bez zjevného účinku. Během následujících 2 týdnů se jeho stav postupně zhoršoval, vykazoval atetózní pohyby nohou a rukou a přešel do rigidního akinetického němého stavu. Nemohl reagovat na žádnou stimulaci a dokonce vykazoval dekortykální podobnou pozici. Jeho nemoc byla komplikována aspirační pneumonií a zemřel téměř po 3 týdnech od přijetí. Jeho posmrtné vyšetření ukázalo důkazy pneumonie především v pravém plicním laloku a tečkovité krvácení v podkorové bílé hmotě mozku. Histologické vyšetření všech orgánů bylo normální včetně mozku. Všichni ostatní, kteří měli historii expozice, byli sledováni po dobu 1 roku a po 1 roce od počátečního výskytu byli zcela asymptomatičtí.