49letý muž, který zažil horečku a zimnici po dobu půl dne, byl přijat do nemocnice v okrese Shanglin v provincii Guangxi v Číně 19. prosince 2016. Vykazoval další příznaky včetně bolesti hlavy, bolesti těla a kašle (tabulka). Po dotazu na cestovní historii informoval lékaře, že strávil rok a tři měsíce v Ghaně (8. 15. 2015–11. 10. 2016) a vrátil se domů před 39 dny. Vysvětlil, že během svého pobytu v Ghaně zažil dvě epizody malárie (druh neznámý); jeho poslední epizoda malárie byla asi před půl rokem a při obou příležitostech se léčil artemisinovými léky. Při přijetí vážil 70,2 kg, teplota v podpaží byla 38,0 °C a srdeční frekvence, krevní tlak a dechová frekvence byly 92 úderů/min, 91/60 mmHg a 20 dechů/min, v uvedeném pořadí. Vzhledem k jeho nedávné cestovní historii bylo odebráno žilní krve pro účely obecné hematologické a chemické analýzy a kapka krve byla použita k přípravě tenkého nátěru pro diagnostiku malárie mikroskopem. Mikroskopické vyšetření nátěru obarveného barvivem Giemsa odhalilo parazity P. vivax. Z krevních testů vyplynul nárůst počtu bílých krvinek (14,25 × 109/l; referenční rozmezí 4–10 × 109), poměru neutrofilů (85,0 %; 43–76 %) a C-reaktivního proteinu (142,29 mg/l). Byl při vědomí a orientoval se na čas, místo a osobu. Nebyl dehydratovaný, bledý ani v respiračním ohrožení. Vzhledem k tomu, že neměl žádné závažné příznaky, byla mu diagnostikována nekomplikovaná vivaxová malárie. Strávil tři dny v okresní nemocnici a dostal tři dny perorální CQ terapie (celkem 1550 mg). Aby se příznaky vyřešily rychleji, dostal také intravenózní injekce artesunátu (celková dávka 420 mg, úvodní dávka 120 mg, následně rozdělena na 5 dávek po 60 mg v intervalu 12 hodin). Mezitím, poté co bylo potvrzeno, že má normální G6PD, byl zahájen 8denní kurz PQ (22,5 mg/den). Horečka zmizela během jednoho dne a parazitémie zmizela během dvou dnů. Pacient byl propuštěn čtvrtý den s pokyny pro další návštěvy, pokud se příznaky znovu objeví. Zbytek pěti dnů PQ byl podáván přímo pozorovanou terapií (DOT) personálem místního Centra pro kontrolu nemocí (CDC), aby se zajistilo dodržování. Druhý záchvat febrilního paroxysmu se objevil o 58 dní později 15. února 2017 a pacient byl znovu přijat do okresní nemocnice s podobnými příznaky jako při prvním záchvatu a byl diagnostikován s P. vivax malárií mikroskopicky (tabulka). Pacient neopustil provincii Guanxi během 58 dnů mezi těmito dvěma záchvaty. Byl hospitalizován po dobu šesti dnů a byl léčen stejnou kombinací CQ/PQ, spolu s jedenácti intravenózními injekcemi artesunátu (celková dávka 660 mg v intervalu 12 hodin). Vzhledem k tomu, že lékař si nebyl jistý, zda tento opakovaný výskyt byl způsoben rezistencí na chlorochin nebo potenciální smíšenou infekcí P. falciparum, při propuštění dostal další tři dny kombinované terapie na bázi artemisininu (ACT), artesunát-amodiachin, který má jiný aminochinolový lék. Jak ACT, tak PQ byly podávány jako DOT místním personálem CDC. O sto třináct dní později, 8. června 2017, prodělal třetí záchvat potvrzené P. vivax malárie a byl hospitalizován v okresní nemocnici na šest dní. Dostal stejnou terapii jako při druhém záchvatu včetně 8denní PQ. Doma byl dále léčen třemi dny jiného ACT, dihydroartemisinin-piperaquinu. O osmdesát osm dní později, 4. září 2017, zažil čtvrtý potvrzený záchvat vivaxové malárie. Tentokrát nebyl hospitalizován, ale byl mu předepsán stejný režim CQ/PQ spolu s třítýdenní perorální terapií dihydroartemisininem-piperachinem. Všechny léčby probíhaly doma a byly pod dohledem místních pracovníků CDC. Navzdory tomu, že po návratu z Ghany žil pacient po celou dobu v oblasti bez výskytu malárie, měl pátý záchvat vivaxové malárie 232 dní poté, 24. dubna 2018, 491 dní od prvního záchvatu. Byl přijat do krajské nemocnice na tři dny a šestkrát mu byla podána intravenózní injekce artesunátu v 12hodinových intervalech (120 mg při prvních třech injekcích a 60 mg při následujících třech injekcích). PQ nebylo předepsáno, protože bylo považováno za neúčinné. Místo toho byl léčen azithromycinem (500 mg/den) po dobu sedmi dnů. Při propuštění dostal také tři další dny dihydroartemisinin-piperakin. V době tohoto rozhovoru byl po poslední epizodě vivaxové malárie zdravý 330 dní. Venous blood byla odebrána v době diagnózy při prvním, druhém, třetím a pátém záchvatu. Vzorky krve byly použity pro molekulární diagnózu a genotypizaci v laboratoři Kunming Medical University. Pro každý vzorek bylo extrahováno celkové DNA z 0,2 ml venózní krve pomocí High Pure PCR Template Preparation Kit (Roche, Švýcarsko) podle pokynů výrobce a eluováno ve 100 μl vody. Druhy Plasmodium byly identifikovány pomocí PCR cílené na 18S rRNA geny pomocí rodově specifických a druhově specifických primerů pro P. falciparum, P. vivax, P. malariae a P. ovale []. Výsledky PCR ukázaly, že všechny vzorky byly pozitivní pouze pro P. vivax (údaje nejsou uvedeny). Abychom zjistili, zda byly relapsy způsobeny různými parazity, genotypizovali jsme polymorfní gen P. vivax merozoite surface protein (PvMSP) 3α pomocí metody PCR a restrikčního fragmentu délky polymorfismu (PCR/RFLP) popsané dříve []. PCR PvMSP3α sama odhalila podobnou velikost pásma pro první tři útoky, ale PCR produkt z pátého útoku byl menší (obr. a). Digesce PvMSP3α pomocí HhaI ukázala stejné restrikční vzorce pro první tři útoky, zatímco pátý útok byl jasně odlišný, což naznačuje, že první tři útoky byly pravděpodobně způsobeny stejným parazitem, zatímco poslední útok byl z jiného parazita (obr. b). Účinnost PQ pro radikální léčbu vivax malárie je ovlivněna aktivitou CYP2D6 hostitele. Chtěli jsme proto určit, zda selhání PQ v tomto případě může být spojeno s genotypy CYP2D6, které naznačují špatnou metabolizaci PQ. Byly stanoveny jednonukleotidové polymorfismy (SNP) v CYP2D6 pomocí PCR amplifikace plné délky kódující oblasti CYP2D6 s použitím vysoce spolehlivého enzymu a sekvenování PCR produktů, podobně jako metoda popsaná dříve []. Byla provedena reálná PCR k určení počtu kopií genu CYP2D6 pomocí dříve popsané metody [] a výsledek ukázal, že gen CYP2D6 u tohoto pacienta byl jednou kopií.