26měsíční chlapec byl přijat na jednotku intenzivní péče pro děti v nemocnici Fondazione IRRCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico v Miláně v Itálii, protože několik hodin předtím náhle začal rychle narůstat otok krku, obličeje a horní části trupu. Dítě mělo v minulosti bezproblémový zdravotní stav, až na nástup neproduktivního kašle před dvěma měsíci a noční intermitentní mírnou horečku v předchozích 15 dnech. Podávání perorálního amoxicilinu 50 mg/kg/den po dobu 10 dnů nemělo na kašel nebo horečku žádný vliv. Dále, dva dny před přijetím dítě snědlo několik arašídů, aniž by si toho jeho rodiče všimli. Po přijetí byl pacient při vědomí a orientovaný: jeho hmotnost byla 13 kg, tělesná teplota 36,5 °C, tepová frekvence 120/min, dechová frekvence 36/min, krevní tlak 98/62 mm/Hg a saturace O2 97 % ve vzduchu. Palpace odhalila SE nad oteklými oblastmi kůže a vyšetření dýchacího systému odhalilo krepitace v levé části hrudníku bez jakýchkoli významných náznaků mediastinálního posunu. Výsledky vyšetření kardiovaskulárního a centrálního nervového systému byly normální. Krevní testy odhalily normální hemoglobin s mírnou leukocytózou (celkový počet leukocytů 15 300 mm3; diferenciální počet: neutrofily 61 %, lymfocyty 30 %). Hladina C-reaktivního proteinu byla 7 mg/l. Analýza arteriálního krevního plynu ukázala pH 7,41, pCO2 42 mm Hg a pO2 90 mmHg. Hrudní radiografie odhalila významné zvětšení hilu levé plíce s pneumomediastinem a SE (obrázek). Flexibilní optická bronchoskopie byla provedena z důvodu podezření, že dítě mohlo inhalovat arašíd. Vylučovala přítomnost cizího tělesa, ale ukázala, že levý hlavní bronchus byl částečně obstruován kazivým materiálem a že na stěně byly významné známky granulomatózní zánětu. Tento materiál byl extrahován a poslán do laboratoře na histologické a mikrobiologické vyšetření. Kontrastně zvýrazněná počítačová tomografie (CECT) plic potvrdila SE a pneumomediastinum a odhalila bilaterální onemocnění lymfatických uzlin v hilu s infiltrací přilehlé anatomické struktury a podstatnou poruchu stěny levého primárního bronchu, která podmiňuje průchod vzduchu v mediastinu a podkožní tkáni (obrázek). Vzhledem k tomu, že tuberkulinový kožní test a polymerázová řetězová reakce (PCR) na M. tuberculosis byly v bronchiálním materiálu a aspirátu žaludku pozitivní, byla stanovena diagnóza TBC a bylo zjištěno, že matka dítěte měla plicní TBC s kavitami. Zahájila se perorální léčba isoniazidem (15 mg/kg/den), rifampinem (16 mg/kg/den), pyrazinamidem (40 mg/kg/den) a ethambutolem (23 mg/kg/den). SE zmizela asi týden po přijetí a kontrolní vyšetření po 10 dnech léčby odhalilo významný nárůst hladin alaninaminotransferázy v séru (478 IU/l). To vedlo k vysazení rifampinu po 2 týdnech od začátku léčby a dávka isoniazidu byla snížena na 10 mg/kg/den. Navíc byl z důvodu obav o rezistenci vůči lékům (ačkoli když byla k dispozici kultura, M. tuberculosis byla plně citlivá) přidán amikacin (15 mg/kg/den). Kortikosteroidy nebyly k léčbě přidány. Vyhodnocení žaludečního aspirátu čtyři týdny po začátku léčby odhalilo, že léčba eliminovala M. tuberculosis. Amikacin byl vysazen, dítě bylo propuštěno a bylo doporučeno pokračovat v 3-lékové léčbě po dobu dvou měsíců, po kterých následovala 2-léková léčba po dobu sedmi měsíců, přičemž se pravidelně vracely kontroly.