36dennímu novorozenci byl podán na jednotce intenzivní péče (JIP) kvůli těžké letargie, tachypnoe, těžké dehydrataci, 12% úbytku hmotnosti od narození, průjmu a horečce (38 °C). Jeho prenatální a porodní historie (termín; porodní hmotnost 3500 g) byla bez pozoruhodností a vykazoval normální mužský genitální vývoj. Biochemická měření ukázala hyponatremii (Na, 126 mmol/l), normokremorii (Cl, 100 mmol/l), hyperkalemii (K, 10,8 mmol/l) a hypoglykemii (glukóza 50 mg/dL). Vykazoval také metabolickou acidózu kvůli průjmu. Analýza arteriálního krevního plynu ukázala pH 7,17, parciální tlak oxidu uhličitého 24 mmHg (referenční rozsah: 35–45) a koncentraci bikarbonátu 8,9 mEq/l (referenční rozsah: 22–26). Nízká plazmatická koncentrace bikarbonátu 8,9 mEq/l (15,1 mEq/l nižší než normální hladiny) byla spojena se sníženým parciálním tlakem oxidu uhličitého přibližně 24 mmHg. Pacientovi bylo podáno 20 ml/kg tekutin s 5% dextrózou, chloridem sodným a hydrogenuhličitanem sodným po dobu 1 hodiny, následovalo udržovací tekutiny. Antibiotika (cefotaxim a gentamicin) byla podána po diagnóze sepse. Po počátečních intervencích se zdálo, že se jeho celkový stav zlepšil, ačkoliv hyponatremii a hyperkalemii přetrvávaly (Na, 128 mmol/l; K, 6,7 mmol/l). Další biochemické vyšetření ukázalo extrémně vysokou hladinu adrenokortikotropního hormonu (ACTH) (2000 pg/mL; referenční rozsah: 0–10,12 pmol/mL), vysokou plazmatickou reninovou aktivitu (16,8 μg/mL/h; referenční rozsah: 0,32–1,84 μg/mL/h) a nízkou hladinu aldosteronu (0,69 ng/dL; referenční rozsah: 2,0–110,0 ng/dL). Zdálo se, že vykazuje klinickou dekompenzaci poté, co byl ve velmi křehkém stavu. Stresor (v tomto případě infekce) zřejmě spustil adrenální krizi. Karyotyp pacienta byl 46,XY. Hladina 17-hydroxyprogesteronu (0,83 ng/ml; referenční rozmezí: 0,7–2,5 ng/ml) a hladina testosteronu (0,95 ng/ml; referenční rozmezí: < 1,77 ng/ml) byly normální, takže jsme vyloučili kongenitální adrenální hyperplázii. U dítěte byla diagnostikována adrenální nedostatečnost a bylo mu podáváno 6 mg hydrokortizonu a 0,1 mg fludrokortizonu (Florinef) jednou denně. Rovněž byla upravena jeho nerovnováha elektrolytů a hypoglykemie (analýza arteriální krevní plynové směsi: pH 7,34, PCO2 37 mmHg, HCO3 20 mmol/l; Na, 137 mmol/l; K, 5,7 mmol/l; glukóza, 90 mg/dL). Po propuštění bylo nutné, aby pacient pokračoval v léčbě glukokortikoidy a mineralokortikoidy. Rodiče pacienta jsme informovali, že glukokortikoidy by měly být podávány ve zvýšené dávce během stresových situací, jako je chirurgický zákrok, zánět a trauma. Vzhledem k tomu, že rodiče pacienta dodržovali léčbu nedostatečně, byl pacient často hospitalizován kvůli adrenální krizi. V 17 letech pacient nevykazoval žádné známky puberty a neměl axilární ani pubické ochlupení (Tannerova fáze 1). Byly měřeny bazální hladiny gonadotropinů; hladina LH byla 0,40 mIU/mL a hladina FSH byla 3,26 mIU/mL. Byl proveden test GnRH (Relefact, 0,1 mg, Aventis Pharma, gonadorelin acetát), který ukázal prepubertální vrchol hladin gonadotropinů (LH 1,07 mU/mL, FSH 3,58 mU/mL). Tyto výsledky spolu s absencí jakýchkoliv známek puberty byly v souladu s diagnózou HH. Pacientovi byla podána substituční terapie testosteronem, která vyvolala klinické známky puberty včetně prudkého růstu. Byly také testovány další hladiny hormonů. Výsledky testu funkce štítné žlázy byly v normálním rozmezí (T3 11,40 ng/dL, TSH 0,72 mIU/L, volný T4 1,27 ng/dL). Výsledky testu růstové osy byly také v normálním rozmezí (růstový hormon 1159,0 ng/mL; referenční rozmezí: 57–426 ng/mL, bazální růstový hormon 0,26 ng/mL; referenční rozmezí: 0,18–9,76 ng/mL). Abdominální počítačová tomografie provedená v době, kdy byla HH diagnostikována, odhalila těžkou atrofii obou nadledvin (obrázek). Ve věku 24 let byla výška pacienta 180 cm (přibližně 75. percentil). Stále měl velmi nízkou hladinu arginin vasopressinu (AVP, 1,47 pg/ml) a vykazoval hypernatremii (146,1 mmol/l) a přetrvávající silný žízeň. Projevil se u něj polydipsie a polyurie (7 l/den) a jeho močový rozbor ukázal nízkou specifickou hmotnost (1,002) a nízkou osmolaritu moči (54 mOsm/kg H2O). Vzhledem k tomu, že hladina glukózy v jeho séru a HbA1c byly v normálním rozmezí, vyloučili jsme diabetes mellitus. Prošel testem dehydratace a výsledky ukázaly, že moč nebyla koncentrována na základě osmolality a že se nezměnila močová produkce a hladina sodíku v séru, což vyloučilo primární polydipsie (obr. a). Poté jsme provedli test vazopresinové stimulace, abychom zkontrolovali centrální diabetes insipidus a zjistili, že moč pacienta byla pětkrát koncentrovanější než je obvyklé podle osmolality. Následně byl pacient diagnostikován s centrálním diabetes insipidus (obr. b). Snímání pomocí magnetické rezonance ukázalo ztrátu signálu v zadní části hypofýzy a abnormální masu v maxilární sinus (obr. ). Změny signálu v zadní části hypofýzy byly v souladu s centrálním diabetes insipidus. Po diagnóze byly symptomy kontrolovány pomocí sprejového desmopresinu (15 μg na dávku dvakrát denně). Vzhledem k tomu, že nedošlo ke změně velikosti, předpokládá se, že hmotnost levé maxilární sinusové masy je schwannom a je sledována každých 6 měsíců bez excize. Sdíleli jsme diagnózu a plán léčby s pacientem. Vnější laboratoř poté provedla kvantitativní analýzu polymerázové řetězové reakce (PCR) za účelem identifikace mutací v genu DAX1. PCR odhalila, že báze umístěná na pozici 543 v genu DAX1, který je kauzálním genem AHC, byla vymazána, což způsobilo, že 183. aminokyselina, glycin, byla nahrazena valinem. Tato mutace byla posunem rámce, který způsobil nahrazení 81. aminokyselinového kodonu stopovým kodonem, což způsobilo ztrátu funkce (obr. Shrnutí: Tento muž při narození nevykazoval žádné genitální abnormality a bylo zjištěno, že má 46,XY s adrenální nedostatečností, HH a centrálním diabetes insipidusem, což je v souladu s diagnózou AHC, navzdory neobvyklé přítomnosti diabetes insipidus. Pro udržení stavu mu byl předepsán hydrokortizon, mineralokortikoid a vazopresin.