Pacient byl 17letý nigerijský muž, který byl přijat na dětskou pohotovost našeho zdravotnického zařízení poté, co si 6 dní před přijetím stěžoval na záškuby a neschopnost pohybovat dolními končetinami. Pacient byl zjevně zdravý, dokud nezažil vysokou horečku, na kterou si vzal tablety paracetamolu. Následující den byl převezen do nedalekého zdravotního střediska, kde dostal také tablety Amatem a Neurovit Forte a intramuskulární injekce Palutheru a diklofenaku. Následně začal později během dne močit tmavě hnědou moč. O pět dní později pacient začal kulhat na pravou dolní končetinu. Následně se objevil zákeřný a postupně se zhoršující trhavý pohyb obou dolních končetin, který se později rozšířil na celé tělo. Pacient poté nemohl chodit a většinu času raději ležel. Po zhoršení výše uvedených příznaků byl pacient o 2 dny později převezen na všeobecné ambulantní oddělení naší nemocnice a lékař mu doporučil, aby používal chladivé obklady k zvládnutí častých trhavých pohybů. Vzhledem k přetrvávání příznaků byl pacient o další 2 dny později převezen zpět na všeobecné ambulantní oddělení. Lékař mu poté předepsal tablety Redflex, pregabalin, diclofenac a Neurovit Forte a krém Neurogesic (topické analgetikum). Po dalších 2 dnech však byl pacient převezen na dětskou pohotovost s prudce stoupající horečkou, kde byl přijat. Během přijetí pacient vyvinul vysoký krevní tlak (160/100 mmHg). Lékařský tým, který se o něj staral, mu předepsal léky na vysoký krevní tlak, infekce a záněty, včetně amlodipinu, ceftriaxonu, diazepamu, fenobarbitonu, dexamethasonu a tinidazolu. Tým fyzioterapeutů byl pozván 3 dny po přijetí pacienta na dětskou pohotovost k fyzické rehabilitaci. Pacient vypadal jako inteligentní absolvent střední školy, který napsal první část přijímací zkoušky na univerzitu a čekal na druhou a poslední část, která byla kvůli COVID-19 odložena. Mezi jeho volnočasové aktivity patřilo plavání a posilování. Byl temperamentní a vedl dobrý společenský život. Pacient byl nalezen ležící na břiše, silně se potil a byl ve zjevném fyzickém a emocionálním stresu. Při vyšetření byl horečnatý na dotek, cyanotický a bez žloutenky, bez periferního edému a bez zjevného respiračního stresu. Měl intravenózní kanylu na pravém předloktí a byl zaveden močový katétr. Pacient také nosil plenky, ale uvedl, že je schopen zadržet moč i stolici. Pacient zažíval občasné silné křeče a záškuby dolních končetin. Byl při vědomí, bdělý a orientoval se v čase, místě a osobě, ale vypadal ustaraně a úzkostlivě. Pacient byl opravdu znepokojen a obával se možného dopadu svého stavu na jeho šance na přijetí na univerzitu a na její navštěvování. Potřeboval od našeho týmu ujištění o svých šancích na opětovné chůzi a na získání úplné nezávislosti při provádění svých aktivit a instrumentálních aktivit každodenního života. Jeho životní funkce byly následující: krevní tlak 140/90 mmHg, tepová frekvence 84 tepů za minutu (bpm), dechová frekvence 30 dechů za minutu a teplota 38 °C. Při fyzikálním vyšetření si pacient stěžoval na bolest v dolní části zad a levém gluteu, přičemž na slovní stupnici hodnocení bolesti získal 5/10. Fyzikální vyšetření horních končetin neprokázalo vůbec žádné abnormality. Dolní končetiny však vykazovaly určité abnormality. Pacient měl zvýšený svalový tonus, spasmus a spasticitu, omezený aktivní a pasivní rozsah pohybů a fixní plantární flexe v levém kotníku s napětím Achillovy šlachy. Měl také přehnané hluboké reflexy a byl pozitivní na Babinského reflex s bilaterálním klonem. Dále zažil bilaterální šokový pocit, když byl dotýkán od úrovně páteře T12 směrem dolů. Hrubá svalová síla, měřená Oxfordským klasifikačním systémem, byla bilaterálně snížena (Tabulka a). Diferenciální diagnózy zahrnovaly transverzální myelitidu, Guillainův-Barrého syndrom (GBS), herniovanou ploténku, spinalní stenózu, epidurální/subdurální hematom a spinální nádor, což mohlo vysvětlit absenci jakýchkoli známek zánětu na MRI páteře. Po vyloučení diferenciálních diagnóz bylo provedeno další vyšetření, aby bylo možné stanovit konečnou diagnózu. 10 dnů po přijetí bylo provedeno MRI mozku a páteře. MRI mozku bylo normální. MRI páteře neprokázala žádné známky zánětu na žádném segmentu páteře a byla také použita k vyloučení herniované ploténky, spinálního nádoru nebo stenózy a epidurálního/subdurálního hematomu. Na multidisciplinárním zasedání týmu, které zahrnovalo pediatry, radiology, dětské fyzioterapeuty, lékárníky a zdravotní sestry, proběhly rozsáhlé konzultace a diskuse. Bylo dohodnuto, že vzhledem k tomu, že MRI bylo provedeno téměř 21 dnů po nástupu příznaků pacienta a pacient během přijetí užíval některá antibiotika, protizánětlivé léky a kortikosteroidy, muselo dojít k vyřešení zánětu v míše. Historie pacienta a klinické projevy, které byly typické pro transverzální myelitidu, byly silně opřeny o konečnou diagnózu akutní transverzální myelitidy. Naše bezprostřední cíle, dohodnuté s rodinou pacienta, byly snížit bolest a časté svalové křeče (s trhajícími pohyby), které pacient zažíval, a zabránit dalšímu fyzickému zhoršení. Ve střednědobém horizontu jsme plánovali normalizovat svalový tonus a zlepšit rozsah pohybu kloubů. Ve vzdálenějším horizontu jsme plánovali posílit postižené svaly a zlepšit funkční nezávislost. Pediatrický fyzioterapeut pacientku v týdnu navštěvoval dvakrát denně (od pondělí do pátku), během ranních návštěv na oddělení a během večerní služby. O víkendech (soboty a neděle) pacientka navštěvovala jednou denně během večerní služby. K dosažení okamžitých cílů jsme pacientovu páteř naklonili tak, aby se snížil tlak na dolní část zad a snížila se bolest dolní části zad a hýždí. Toho bylo dosaženo tak, že jsme pacientovi v poloze na zádech pod břicho podkládali pevný polštář. Pacienta jsme také umístili na provizorní dlahu, na levé noze jsme použili krepový obvaz, aby se napravilo fixní plantární flexe. K omezení svalových spasmů jsme začali používat kryoterapii s použitím kostek ledu zabalených do čistého ručníku, 30 minut, dvakrát denně. Po kryoterapii jsme na svaly stehen a nohou aplikovali jemné pohlazení. To jsme prováděli pomalu v přímé linii, od proximální části směrem k distální části, konečky prstů. Pro střednědobé cíle byly zavedeny mobilizace měkkých tkání a trvalé jemné pasivní protažení, aby se normalizoval svalový tonus. Pro každou svalovou skupinu dolních končetin byly použity techniky hnětení a mačkání, přičemž větší pozornost byla věnována levé dolní končetině s výrazně vyšší hypertonicitou. Trvalé jemné pasivní protažení bylo aplikováno na všechny klouby dolních končetin, přičemž bylo zacíleno na každou svalovou skupinu. Byla také zahájena pasivní mobilizace, aby se zlepšil rozsah pohybu kloubů. Následně byly zahájeny volné aktivní a odporové cviky, zaměřené na všechny svalové skupiny, od proximálních až po distální svalové skupiny, střídavě, zprava doleva a zpět doprava pro každou svalovou skupinu. Odpor byl poskytován manuálně terapeutovými rukama. Funkční rekvalifikace se zaměřila na cviky na pohyblivost v posteli, včetně převalování se ze strany na stranu, rotace dolní části trupu, přemostění, zkroucení, kroky a stoj, dřep a chůze. Diagram průběhu rehabilitačního procesu je znázorněn na obrázku (rehabilitační přístup) Správné umístění dolní části zad a pánve pomocí pevného polštáře pod stehny, když pacient leží na zádech, zmírnilo bolest dolní části zad a hýždí po 3 dnech (slovní stupnice hodnocení bolesti 0). Pacientovi bylo však doporučeno, aby tuto polohu udržoval, dokud bude hospitalizován, aby se zabránilo opakování bolesti. Kryoterapie a jemné pohlazení snížily frekvenci a intenzitu svalových spasmů po 5 dnech, kdy se na pravé dolní končetině nevyskytovaly žádné spasmy a na levé dolní končetině byly méně časté (méně než jednou za 30 minut) a méně intenzivní. Vedení léčby bylo dále prováděno a byly zavedeny intervence pro střednědobé cíle. Po 5 dnech byla zavedena mobilizace měkkých tkání (hnětení a mačkání) a trvalé jemné pasivní protažení, aby se normalizoval pacientův svalový tonus. Tyto byly kombinovány s předchozími zásahy správného polohování, kryoterapie a jemného hlazení. Po 3 dnech kombinovaných zásahů se pacientův svalový tonus snížil. Při hodnocení pomocí modifikované Ashworthovy stupnice pacient dosáhl 0 na pravé dolní končetině, 1+ na levém boku a 3 na levém koleni a levém kotníku. Pacient tak mohl dosáhnout plného aktivního rozsahu pohybu na všech kloubech pravé dolní končetiny a mohl pohybovat pravou dolní končetinou bez obtíží. Na levém boku mohl pacient dosáhnout středního rozsahu pohybu aktivně a plného rozsahu pohybu pasivně. Na levém koleni a levém kotníku mohl pacient dosáhnout pouze malého rozsahu (přibližně 20°) aktivně, ale plný rozsah mohl pasivně dosáhnout jen s velkými obtížemi. Pacient také uvedl, že šokující pocit pod úrovní T12, který pocítil při dotyku, se snížil z 8/10 na 3/10 na slovní hodnotící stupnici. Po dalších 3 dnech léčby byla spasticita znovu posouzena na levé dolní končetině. Hodnocení podle modifikované Ashworthovy stupnice pro levou kyčel bylo 0, pro levé koleno 1+ a pro levý kotník 2. Pacient mohl dosáhnout plného aktivního rozsahu pohybu na levé kyčli, středního rozsahu na levém koleni a pod středního rozsahu na levém kotníku. Při pasivním pohybu mohl pacient dosáhnout plného rozsahu pohybu na všech kloubech, ale s většími obtížemi na levém kotníku. Svalová síla pro každou svalovou skupinu dolních končetin byla hodnocena pomocí Oxfordské stupnice svalového hodnocení. Hodnocení je uvedeno v tabulce. Následně byly zahájeny volné aktivní a odporované cviky pro obě dolní končetiny a byly udržovány až do propuštění pacienta. Byly také zavedeny cviky na pohyblivost v lůžku. Po 3 dnech intenzivních posilovacích cvičení pacient začal stát a chodit, dřepět a znovu se učit chodit. Všechna výše uvedená cvičení prováděl na rámu Zimmer a s podporou fyzioterapeutů. Zpočátku pacient chodil na krátké vzdálenosti, ale s postupujícími dny se posouval na delší vzdálenosti. Pacient byl také seznámen s chůzí po schodech 2 dny před propuštěním. Pacient byl propuštěn po 26 dnech hospitalizace a 23 dnech fyzioterapie. Při propuštění byla znovu posouzena svalová síla pacienta a jeho funkční nezávislost a výsledky jsou uvedeny v tabulkách 1 a 2. Pacient mohl vykonávat všechny činnosti každodenního života zcela nezávisle, s výjimkou koupání/sprchování a chůze po schodech, které prováděl pod dohledem. Pacientovi byly při propuštění předány domácí programy v souladu s poslední fází intervence. Tyto programy zahrnovaly volné aktivní a odporové cvičení a funkční cvičení (stání, dřep a chůze). Pacient také pokračoval ve svých lékařských schůzkách a jednou týdně navštěvoval ambulanci fyzioterapie kvůli kontrolám a cvičení. Pacient se rozhodl po 4 týdnech (čtyřech sezeních) přestat docházet na ambulantní fyzioterapii, protože získal téměř úplnou nezávislost a nebylo nutné, aby se nadále účastnil ambulantních cvičení. Byl však povzbuzen, aby pokračoval ve svých domácích programech.