Pacient byl 79letý Japonec, který žil v jihozápadní části Japonska. Kvůli diabetické nefropatii v konečné fázi byl 4 roky na hemodialýze. Čtyři dny před přijetím (den − 4 až den − 1) pracoval v bambusovém háji, který obklopoval jeho dům. Den − 1 se dostavila závrať a následující den navštívil místní kliniku (den 0). Krevní test ukázal trombocytopenii [počet krevních destiček 71 000/μl (normální rozmezí 158 000−348 000/μl)] a zvýšené jaterní enzymy [aspartátová transamináza 287 U/l (normální rozmezí 13−30 U/l) a alanátová transamináza 139 U/l (normální rozmezí 10−42 U/l)]. Objevilo se narušení vědomí a byl poté téhož dne (den 0) převezen a přijat do nemocnice Nagasaki University. Při přijetí (den 0) pacient vykazoval ospalost s Japonskou stupnicí komatu II-20 a Glasgowskou stupnicí komatu 14/15 (E3V5M6). Měl tělesnou teplotu 38,4 °C, krevní tlak 141/75 mmHg, tepovou frekvenci 84 tepů/min a dechovou frekvenci 16 dechů/min. Saturace kyslíkem byla 92 % na vzduchu v místnosti. Na povrchu pravého předního hrudníku byl přiložen oteklý klíště po sání krve (obr. ). Na pravé straně byly nalezeny hmatné krční a tříselné lymfatické uzliny. Měl několik nezvýšených červených skvrn na levém stehně a erytém spojený s exfoliacemi na tříslech obou stran. Jeho vyšetření hrudníku/břicha neodhalilo žádné abnormální nálezy. Ztuhlost krku nebyla zjevná. Výsledky krevních testů z prvního vyšetření jsou uvedeny v přílohách. Hematologický test ukázal pancytopenii, s počtem bílých krvinek 1800/μl (normální rozsah 3300-8600/μl), hemoglobinem 10,9 g/dL (normální rozsah 13,7-16,8 g/dL) a počtem krevních destiček 52 000/μl. Biochemické testy ukázaly zvýšení jaterních enzymů [aspartátová transamináza 347 U/L, alanátová transamináza 151 U/L, gamma-glutamyltransferáza 109 U/L (normální rozsah 13-64 U/L) a laktátová dehydrogenáza 878 U/L (normální rozsah 124-222 U/L)]. Sérové hladiny ferritinu a rozpustného interleukinu-2 receptoru byly 2627 ng/mL (normální rozsah 40-465 ng/mL) a 2135 U/mL (normální rozsah 127-582 U/mL). V aspirátech kostní dřeně byla pozorována hemofagocytóza. Krevní kultury neprokázaly žádné mikroorganismy. V hrudní a břišní radiografii/kontrastně vylepšené počítačové tomografii (CT) byla pozorována pravá axilární lymfadenopatie. Při nekontrastní CT vyšetření hlavy, elektrokardiogramu nebo echokardiogramu nebyly nalezeny žádné zvláště abnormální nálezy. Při přijetí (den 0) byly diferenciální diagnózy zahrnující SFTS a rickettsie. V souladu s léčbou závažných rickettsií jsme začali infuzí minocyklinu (200 mg/den) a levofloxacinu (500 mg/den) v kombinaci s transfuzí krevních destiček a podáním rekombinantního lidského trombomodulin (8320 U/den) (obr. Od 2. dne jsme podávali 200 mg/den hydrokortisonu vzhledem k možnosti relativní adrenální nedostatečnosti. Hladiny jaterních enzymů významně stouply 4. den a minocyklin, levofloxacin a imunoglobulinové přípravky byly vysazeny. Vzhledem k tomu, že hladiny β-D glukanu stouply na 131,1 pg/mL (MK-II test; negativní cutoff hodnota < 20 pg/mL) a antigen Aspergillus i Candida byly pozitivní s hodnotou 4,6 pro antigen Aspergillus (negativní cutoff index < 0,5), byl centrální žilní katetr vyměněn a byla zahájena předpokládaná léčba kaspofunginem 70 mg/den (obr. ). Poté byla hladina Cryptococcus antigenu v séru pozitivní (titr; 1:1) a vzhledem k možnosti trichosporonosis byl do léčebného režimu přidán voriconazol 280 mg/den. Hladina sérového SFTSV-RNA dosáhla 5. den vrcholu (9,31 log10 kopií/mL) a poté klesla. 6. den se objevila těžká melena. Endoskopie dolního gastrointestinálního traktu ukázala slizniční a krvavý stolici, střevní edém a těžký rektální krvácení. Krevní kultura detekovala Candida glabrata. 8. den hladina β-D glukanu dále stoupla na 425,5 pg/mL a krevní kultura detekovala Candida glabrata; proto jsme usoudili, že došlo k bakteriální translokaci z střeva. Kaspofungin a voriconazol byly změněny na liposomální amfotericin B 250 mg/den a meropenem byl změněn na kombinovanou terapii s tazobactamem/piperacilinem a vancomycinem. Hladiny jaterních enzymů dosáhly vrcholu 8. den, poté měly tendenci klesat. Po 12. dni se transfúze trombocytů stala zbytečnou. Vzhledem k tomu, že vědomí bylo narušeno i poté, co bylo sedativum vysazeno, byla podezření na encefalopatii. 13. den byla provedena lumbální punkce a získal se CSF. qRT-PCR detekce SFTSV v CSF byla pozitivní s hodnotou 4,10 log10 kopií/mL. 16. den hladina sérového SFTSV-RNA klesla pod detekovatelnou úroveň. 31. den byl pacient propuštěn z jednotky intenzivní péče a vědomí se zlepšilo přibližně o měsíc po nástupu onemocnění. Při prvním vyšetření byl vypozorován otok pravé axilární lymfatické uzliny, který zůstal po vymizení virů z krve (obr. ). Nemohli jsme však posoudit, zda se SFTSV nacházel v lymfatické uzlině, protože jsme neprovedli biopsii lymfatické uzliny. Ačkoli CT vyšetření hrudníku při přijetí neprokázalo jasné nálezy pneumonie, byly na bazální ploše obou plic nalezeny infiltrativní stíny. CT vyšetření hrudníku 9. den (obr.) ukázalo, že v buněčné frakci převládají neutrofily, ale nebyly zjištěny obecné typy bakterií, pravděpodobně proto, že již byly podány širokospektrální antimikrobiální léky. Byly však zjištěny antigeny Cryptococcus (titr; 1:2), Aspergillus (hodnota 8,6) a SFTSV-RNA (2,51 log10 kopií/ml) a z tekutiny bronchoalveolární laváže (BALF) byl kultivován Aspergillus niger. Proto jsme předpokládali, že plísňová pneumonie byla vyvolána přechodnou imunosupresí způsobenou infekcí SFTSV a pokračujícím podáváním liposomálního amfotericinu B. CT vyšetření hrudníku 30. den ukázalo, že infiltrace stíny byly celkově organizovány. Podávání liposomálního amfotericinu B a tazobaktamu/piperacilinu bylo ukončeno 37. a 42. den. Zůstala lehká zákalová opacita, ale infiltrace stíny se zlepšila 51. den. Ačkoli hladiny β-D glukanu zůstaly vysoké a antigen Aspergillus byl trvale pozitivní, nedošlo k relapsu aspergylózy nebo kandidémie. RNA SFTSV byla trvale detekována ve sputu až do 71. dne, i když její přítomnost v krvi zmizela 16. den. Po potvrzení, že RNA SFTSV se stala negativní ve sputu 127. den, jsme u pacienta přestali provádět opatření k izolaci kapek.