59letá žena s anamnézou fibrilace síní a předchozí srdeční operací se dostavila do naší nemocnice s těžkým srdečním selháním. Při přijetí trpěla příznaky srdečního selhání funkční třídy IV dle New York Heart Association a byl zaznamenán systolický šelest 4/6 nad apexem. Pacientce byl před 45 lety diagnostikován vrozený defekt síňového septa (ASD) a podstoupila chirurgickou opravu. Třináct let před přijetím obdržela náhradu mitrální chlopně pomocí chlopně Perimount Magna Mitral 29 mm (Edwards Lifescience, Irvine, CA, USA), opravu trikuspidální chlopně a trvalou implantaci kardiostimulátoru kvůli těžkému mitrálnímu regurgitaci, trikuspidální regurgitaci a tachy-brady syndromu. Transthoracická a transesofageální echokardiografie odhalila, že pacient má zachovanou biventrikulární funkci a dobře fungující opravenou trikuspidální chlopeň. Mitralní bioprotéza však degenerovala, což způsobilo závažnou regurgitaci ( a). Po důkladné diskusi s pacientkou a její rodinou odmítli možnost trojchirurgického zákroku. V důsledku toho se náš multidisciplinární tým pro srdeční problematiku rozhodl provést transkatetrovou implantaci mitrální chlopně, aby nahradil selhání bioprotézy. Před zákrokem odhalil počítačový tomografický (CT) snímek ztluštěný předsíňový septum, pravděpodobně kvůli předchozí opravě ASD pacientky. Na základě nálezu na CT snímku byl zvolen transapikální přístup. CT měření poskytlo důležité parametry, včetně následujících: aorto-mitrální úhel 128°; neo-levá oblast výtokového traktu levé komory (LVOT) 203 mm2; a vnitřní průměr mitrální bioprotézy 27 mm ( a ), proto byl pro zákrok vybrán 29 mm ventil Sapien 3. Do pravé komory byl zaveden dočasný endokardiální stimulátor přes pravou femorální žílu. Optimální poloha vrcholu pro transapikální přístup byla stanovena echokardiograficky a pomocí CT a poté byla provedena levá anterolaterální torakotomie pro přístup k perikardu. Po transapikální punkci byl zaveden 21F Edwards Certitude zaváděcí katétr a 0,035 mm vodicí drát byl zaveden přes komoru směrem k mitrální protéze, až nakonec dosáhl pravé horní plicní žíly. Vodicí drát byl následně nahrazen drátem Safari. Pod vedením fluoroskopie a transoesofageální echokardiografie byl úspěšně překročen a umístěn do chirurgické bioprotézy. K zavedení ventilu došlo při rychlém komorovém stimulování, ačkoliv jsme zaznamenali, že se centrální značka balónku posunula do distální části ventilu Sapien 3 (). Bohužel částečně naplněná distální část balónku způsobila embolizaci ventilu do levé komory ( a ). Abychom embolizovaný ventil vrátili zpět do pozice mitrální chlopně, pokusili jsme se jej zachytit metodou Lasso, kdy jsme pomocí 6 F EN Snare® (Merit Medical System, South Jordan, UT, USA) zachytili rám embolizovaného ventilu paralelním přístupem, ale bohužel tento přístup nebyl úspěšný (). Místo toho jsme umístěním smyčky na nosní část systému pro podání dokázali znovu nasměrovat ventil Sapien 3 a překročit bioprotézní prstenec ( a ). Během druhého nasazení ventilu však byla nafouknuta pouze proximální část balónku (), která posunula ventil směrem nahoru a způsobila jeho embolizaci do levé síně (). Protože byl pacient hemodynamicky stabilní, použili jsme Safari drát k zajištění embolizované chlopně proti předsíňové stěně, aby se zabránilo jejímu rotaci. Dále jsme posunuli vypuzený balon do částečně otevřeného rámu embolizované chlopně a nafoukli balon na nízký objem, což naštěstí zajistilo, že se chlopně drží na místě. Celý systém jsme poté stáhli do bioprotézní mitrální chlopně () a Sapien 3 chlopně se opět podařilo překročit bioprotézní prstenec a správně se znovu umístit (). Nakonec byla chlopně úspěšně nasazena () a (). Konečný výsledek byl uspokojivý, nová chlopně fungovala dobře bez paravalvulárního úniku. Pacientka byla propuštěna po bezproblémovém pobytu v nemocnici a její příznaky srdečního selhání se zlepšily na funkční třídu I.