Předtím zdravá 15letá dívka se po účasti na dvoudenním duchovním setkání začala potýkat s behaviorálními změnami, nesouvislým projevem, neklidem, úzkostí a pocitem, že „se všechno děje jen jí“. Týden před projevem psychiatrických příznaků měla nespecifické příznaky nachlazení, ale bez horečky. Druhý den psychiatrického setkání měla přechodné období agitace a vizuálních halucinací se spontánní remisí (viděla Ježíše a své zemřelé prarodiče). Třetí den byla poprvé přivezena na pohotovost kvůli záchvatu agitace a blokádě řeči, ke kterému došlo ve škole. Současně měla somatické projevy, jako je zhoršení polykání, odynofagie, odmítání vody a jídla. Projevovala regresivní chování, například žádala o pomoc při základní hygieně a odmítala spát sama. V tomto okamžiku byly zaznamenány epizodické změny řeči, jako je echolálie a verbální perseverace a přechodná nespavost. Je třeba poznamenat, že nedošlo ke změně toku myšlenek nebo náznaku dezorganizovaného chování. Pacientka byla léčena risperidonem (0,5 mg jednou denně) dětským a dospívajícím psychiatrem na pohotovosti a byla předána na ambulanci dětské psychiatrie. O několik hodin později však byla znovu přijata na pediatrickou pohotovost s příznaky paniky (tachypnoe, tachykardie, třes rukou a pocení). Byla propuštěna a léčena lorazepamem (0,5 mg dvakrát denně) a risperidonem (1 mg jednou denně), ale nedošlo ke zlepšení, zejména vizuální halucinace přetrvávaly. Při první návštěvě na oddělení dětské a dorostové psychiatrie (7. den od nástupu příznaků) byla pacientka orientovaná, měla neexpresivní mimiku, provokovanou řeč a psychomotorickou retardaci. Nebyly zaznamenány žádné změny ve formě, rytmu nebo toku myšlenek ani bludy. Pacientka měla úzkost bez změny nálady, ačkoliv měla regresivní postoj. Pacientka byla léčena anxiolytiky (diazepam 5 mg dvakrát denně) a dávka risperidonu byla zvýšena na dvakrát denně. Při další návštěvě na oddělení dětské a dorostové psychiatrie (10. den nemoci) pacientka pokračovala v záchvatech agitace s třesem horních končetin, křikem a zoufalým pohledem, který byl podle rodiny přisuzován halucinacím. Během těchto záchvatů pacientka řekla: „Jdou po mně (…) Jsem světice (…) nikdo nepřežije…“ Při jiných příležitostech zažívala období euforie s tendencí zpívat a projevovat grandiózní bludy: „Budu nejlepší studentkou ve třídě“. Při vyšetření duševního stavu byla extrémně ospalá, klidná s provokovanou řečí a odpovídala jednoslovně. Terapie byla upravena a risperidon byl nahrazen olanzapinem (10 mg jednou denně). Byla doporučena hospitalizace, ale rodina pacientky tuto doporučení odmítla. V 18. den nemoci, kdy se neprojevily žádné známky klinického zlepšení, byla pacientka převezena na novou schůzku a přijata na psychiatrické oddělení. Při přijetí byla orientovaná na čas, místo, osobu a situaci, ale projevovala se u ní období negativismu, mutizmu, echolálie, echopraxie, motorického rozrušení, třesů horních končetin (které se vyskytovaly v klidu, s náhlým nástupem a ústupem a zmizely, když byla pacientka rozptýlena). Tyto příznaky se vyskytovaly ve vlnách, střídaly se s obdobími normální řeči, ale s všudypřítomným vyčerpáním. Pacientka také nebyla schopná pečovat o svou hygienu. Při fyzickém vyšetření neměla horečku ani změny krevního tlaku a srdeční nebo respirační frekvence. Pulmonární a srdeční poslech byly bez pozoruhodností, vyšetření břicha bylo také normální a při vyšetření neměla pacientka žádné změny na kůži a horních a dolních končetinách. V tomto bodě byly zvažovány následující diagnostické hypotézy: prodromální fáze afektivní psychózy, úzkostná porucha s konverzními rysy, disociativní porucha (porucha depersonalizace), organická porucha a psychóza s katatonickými rysy. Vzhledem ke katatonickým příznakům byla také vznesena diagnóza neuroleptického maligního syndromu a bylo zvažováno možné ošetření agonisty dopaminu. Toto specifické ošetření bylo odloženo, protože pacientka neměla horečku ani změny krevního tlaku, srdeční nebo respirační frekvence nebo laboratorní nerovnováhu. Diagnostické hypotézy byly založeny na klinické prezentaci, fyzickém vyšetření a vyšetření duševního stavu. Nepoužili jsme mini-mental state examination nebo jinou hodnotící stupnici pro psychózu, náladu, kognitivní nebo neurologické příznaky. Laboratorní výsledky a CT mozku byly normální. Byla zahájena psychiatrická léčba psychózy. Pátý den po přijetí (23. den klinického onemocnění) byla provedena lumbální punkce s vyšetřením protilátek proti NMDA receptorům v míšní tekutině. Vzhledem k tomu, že byla vznesena hypotéza encefalitidy proti NMDA receptorům, je nutné nejprve vyloučit možný základní nádor. Vzhledem k tomu, že pacientka byla žena a ovariální teratoma se může vyskytnout až v 59 % případů [], byl proveden ultrazvuk pánve, ale nebyly nalezeny žádné změny. Tentýž den pacientka zaznamenala tachykardii a snížené vědomí, což vyžadovalo přijetí na jednotku intenzivní péče (JIP). Během pobytu na jednotce intenzivní péče nebyla použita žádná stupnice hodnocení. Byly však zjištěny protilátky proti NMDA receptorům a byla stanovena diagnóza encefalitidy proti NMDA receptorům. V jednotce intenzivní péče pacientka zažívala období bludů a agitace s hlasitým křikem. Byla léčena midazolamem (2 mg intravenózně, pokud bylo potřeba), perorálním lorazepamem (1 mg třikrát denně) a chloralhydrátem (1 g každých 6 hodin). Během prvních několika hodin byl pacientce podán risperidon v dávce 0,5 mg denně a poté byla dávka titrována na 1 mg denně. Následně byla pacientka léčena imunoglobulinem (2 mg/kg/den), methylprednisolonem (30 mg/kg/den) a plazmaferézou a rituximabem (375 mg/m2/týden). Pokud jde o udržovací psychofarmakologii, pacientka byla léčena risperidonem (1 mg dvakrát denně) a lorazepamem (2,5 mg, pokud bylo potřeba). Dva měsíce po specifické léčbě proti encefalitidě způsobené anti-NMDA receptorem měla pacientka stále potíže s verbální artikulací, ale nedošlo k žádné změně ve tvaru, průběhu, rytmu nebo obsahu myšlenek a její nálada byla eutimická. Hlásila období emoční lability, ačkoli méně časté než před léčbou, a nevyskytovaly se u ní žádné sluchové nebo vizuální halucinace. Hlásila mírné zhoršení verbální paměti, problémy s pozorností a koncentrací ve škole. Ačkoli formální neuropsychologické vyšetření nebylo provedeno, bylo známo, že před nástupem nemoci neměla pacientka žádné kognitivní potíže ve škole, protože její IQ bylo považováno za v normálním rozmezí a její známky byly průměrné. Začala s psychoterapií, fyzioterapií a s podporou při učení ve škole. Měla progresivní klinické zlepšení, ale stále zažívala emoční labilitu, úzkost a zhoršení verbální paměti, problémy s pozorností a koncentrací ve škole, které odůvodnily její zařazení do odborné vzdělávací školy. O deset měsíců později měla záchvat a byl zahájen nový léčebný cyklus. Jelikož po záchvatu encefalitidy zažívala depresivní příznaky, přidala se k jejímu léčení sertralin (25 mg jednou denně). V době psaní tohoto článku je léčena oxkarbazepinem (450 mg dvakrát denně), kvetiapinem SR (100 mg před spaním), sertralinem (25 mg jednou denně) a lorazepamem (1 mg v případě potřeby). Také v době psaní tohoto článku (téměř tři roky po nástupu nemoci) se psychiatrické příznaky pacientky zlepšily, ale stále zažívala zhoršení verbální paměti a problémy s pozorností a koncentrací.