18letý běloch se 6měsíční anamnézou nepříjemných pocitů a otoku v levém koleni. Rentgen a MRI levého kolena odhalily velký, částečně mineralizovaný nádor v mediální tibiální diafýze. V jeho anamnéze byl pacient diagnostikován při narození s koarktací aorty a primárním lymfedémem. Balónová angioplastika byla úspěšně provedena 13. den života. Následná kardiologická léčba zahrnovala nifedipin ve věku 4 až 9 let; později byl převeden na atenolol kvůli lymfedému. Jeho fenotyp byl v souladu s variantou Irons-Bianchiho syndromu nebo lymfedémem „podobným Milroyově“. Další podrobnosti o jeho anamnéze a léčbě jsou popsány jinde []. Genetické testy byly dosud negativní na patogenní varianty, včetně „panelu genů červených krvinek“ a 23 genů v „panelu Rasopathi“, ačkoli byly v genu FAT4 identifikovány heterozygotní variace s nejistým klinickým významem (c.8290A > C a c.12070C > T). Pacient také dostával lokální bleomycin a acitretin na perzistentní plantární virové bradavice. Pacient neměl rodinnou anamnézu vrozených syndromů, ale v rodině byly silné případy rakoviny včetně renálního karcinomu, rakoviny kůže, rakoviny střev a rakoviny prsu u příbuzných druhého stupně. Rádiografické snímky ukázaly špatně definovanou, prostupnou, radiolucentní lézi, která byla soustředěna v proximální tibiální metafýze. Byla přítomna patologická zlomenina (obr. Objevila se postero-mediální kortikální destrukce s přilehlými oblastmi osifikace. Byly nalezeny důkazy o nízké hustotě v mediální měkké tkáňové hmotě, což zvyšuje možnost tukové matrice. Magnetická rezonance (MRI) ukázala, že nádor vyplnil medulární dutinu proximální tibiální metafýzy; měl špatně definovanou hranici a překročil fisuru, která se táhla až k subartikulární ploše, ale nebyl zde žádný intraartikulární rozsah (obr. ). Rozsáhlá mediální kortikální destrukce byla spojena s téměř obvodovou špičatou masou měkkých tkání, která vytlačila lýtkovou svalovinu a popliteální neurovaskulární svazek. Nádor prorazil hlubokou fascii a interosovou membránu. Léze měla heterogenní isointenzní signál na T1- a vysoký signál na T2-vážených obrazech. Oblasti s vysokým T1 signálem byly potlačeny na sekvencích s nasycením tukem, což podporuje částečně mastnou matrici. Byla jasně viditelná patologická zlomenina, která se táhla napříč přes proximální tibii. Tomografie s emisí pozitronů s fluorodeoxyglukózou (FDG) integrovaná s počítačovou tomografií (PET/CT) potvrdila špatně definovanou proximální tibiální lézi s mediální kortikální destrukcí a velkou masou měkkých tkání obsahující oblasti zeslabení tuku a osifikace (obr. a). Nádor vykazoval výraznou absorpci FDG se standardizovanou absorpcí (SUV) 17,1 a pásmo relativní fotopenie v oblasti nedislokované patologické zlomeniny. Další ohnisko výrazné absorpce FDG se SUV 13,5 bylo zaznamenáno v laterální distální femorální lézi, která byla považována za metastázu (obr. b). Osm malých bilaterálních plicních uzlin (maximálně 4 mm) bylo zaznamenáno na PET/CT skenu, což je v souladu s plicní metastázou. Nebyly zaznamenány žádné lymfadenopatie ani tukové nebo jiné měkké tkáňové léze. Histologie biopsie tibiální masy odhalila proliferaci maligních buněk s vakuolovaným cytoplasmatem a velkými atypickými pleomorfními jádry (obr. ). Byly zde vakuolované nádorové buňky a četné malé buňky podobné lipoblastům s jediným cytoplasmatickým tukovým vakuolem a hyperchromatickými jádry, stejně jako buňky podobné hnědému tuku s více malými tukovými vakuoly (obr. a, b). Byly zde časté mitotické buňky, z nichž mnohé byly atypické. Nebyl zde žádný důkaz osteoidní tvorby. Byl zde infiltrace kostní dřeně a důkazy lymfovaskulární invaze. Immunohistologická analýza ukázala, že maligní buňky silně exprimovaly FABP4/aP2 [, ] marker diferenciace adipocytů a UCP1 [–], marker hnědé tukové tkáně (obr. c, d); nebyl zde žádný projev S100, desminu, hladké svaloviny/aktinu, myogeninu, CD34, CD31, CD30, CD45, cytokeratinu, epiteliálního membránového antigenu, CD99 nebo CD117. Cytogenetická analýza ukázala, že zde nebyl žádný důkaz amplifikace MDM2 nebo CDK4. Morfologické a imunohistochemické znaky byly považovány za nejvíce odpovídající diagnóze primárního pleomorfního liposarkomu kosti. Pacient byl léčen dvěma cykly neoadjuvantní multiagentní chemoterapie zahrnující methotrexát, doxorubicin a cisplatin (MAP) podle uzavřeného evropského amerického osteosarkomu (EURAMOS). Jeho základní předléčebný 2D transtorakální echokardiogram byl v normálních mezích s ejekční frakcí 70 %. Pacient dobře snášel chemoterapii s klinickým zlepšením po 2 cyklech chemoterapie, o čemž svědčí významné snížení jeho analgezie. Předoperační MRI ukázala intervalové zmenšení velké primární levé tibiální léze, ale zvětšení a interval pravé distální femorální léze. Předoperační PET scan prokázal neslučitelnou vynikající metabolickou odpověď na neoadjuvantní chemoterapii jak v primárním nádoru, tak v metastatických lézích. Absorpce FDG byla významně snížena v primárním nádoru holeně z 17,1 na 2,7 a fokus v femuru a pravé holeně vykazoval pouze pozadí aktivity. Většina bilaterálních plicních uzlin byla také vyřešena. Pacient podstoupil nekomplikovanou chirurgickou resekci primárního nádoru v proximální tibii a lézi v distální femuru s rekonstrukcí pomocí spojené distální femuru a proximální tibiální endoprotézy (Stanmore Implants, UK) (obr. ). Při operaci byl levý proximální tibiální nádor žlutý a nekrotický; vyplňoval dřeňovou dutinu a rozšířil se přes kostní kortex do pokrývajících měkkých tkání. V levém distálním femuru byl přítomen druhý žlutý uzel. Histologicky resekovaná tibie obsahovala pouze malé množství reziduálního životaschopného nádoru, který byl morfologicky a imunohistochemicky podobný nádoru z biopsie. V důsledku neoadjuvantní chemoterapie došlo k rozsáhlé (> 95%) nádorové nekróze. Pooperační adjuvantní chemoterapie byla v tomto případě považována za vhodnou vzhledem k vynikající odpovědi na chemoterapii. Vzhledem k rutinnímu srdečnímu vyšetření, které prokázalo asymptomatické významné snížení ejekční frakce (70–53%), byla adjuvantní chemoterapie změněna na 5 cyklů ifosfamidu a etoposidu, vzhledem k dříve zaznamenané aktivitě ifosfamidu v liposarkomu []. 12 měsíců po chirurgickém odstranění tibiálních a femorálních lézí je pacient v pořádku bez známek metastáz nebo recidivy na klinickém a radiologickém (včetně PET skenu) sledování.