85letý muž byl přijat do naší nemocnice na léčbu edému levé dolní končetiny. Jeho anamnéza zahrnovala lokalizovanou rakovinu prostaty a kardiogenní mozkový infarkt způsobený fibrilací síní. V té době užíval warfarin (1,5 mg denně). Jeho protrombinový čas – mezinárodní normalizovaný poměr (PT-INR) kontroloval měsíčně jeho primární lékař. V posledních dvou letech byl téměř vždy mezi 2 a 3. Nejnovější PT-INR, přibližně 2 měsíce před přijetím, byl 2,66. Před třemi lety, poté co byla diagnostikována rakovina prostaty, byl zahájen anti- androgenní léčba a agonista luteinizačního hormonu. Rakovina prostaty byla v remisi s těmito léky. Neměl žádné další rizikové faktory pro VTE. Při přijetí byl afebrilní, srdeční tep byl 96 b.p.m., krevní tlak byl 170/104 mmHg a dechová frekvence byla 24 b.p.m. Jeho saturace kyslíkem byla 96 % na pokojovém vzduchu. Nebyl žádný zjevný otok krčních žil nebo slyšitelný šelest. Plicní pole byla čistá. Jeho levá dolní končetina byla erytematózní a oteklá. Laboratorní testy odhalily vysokou míru zánětu, což dokládá vysoký počet bílých krvinek 11 100/μl (referenční rozmezí 3500–8000/μl); hladina C-reaktivního proteinu 7,55 mg/dL (<0,2 mg/dL); a hladina d-dimeru 37,0 μg/dL (<1,0 μg/dL). Měl normální titry antinukleárních protilátek. Lupus antikoagulans, protilátky IgG proti kardiolipinu a titry anti-B2-glykoproteinu byly negativní. Hladina kreatininu v jeho séru byla 0,86 mg/dL (0,5–1,2 mg/dL) a jeho clearance kreatininu byla 62 ml/min (70–130 ml/min). Při prezentaci byl PT-INR 3,75 (0,9–1,1). Elektrokardiografie ukázala AF a obrácené T-vlny ve V1 a V2. Počítačová tomografie (CT) s kontrastním zobrazením odhalila defekty intraluminálního plnění v LAA, pravé plicní tepně a od levé povrchové femorální žíly (SFV) k levé popliteální žíle (obrázek). Anticoagulační léčba byla změněna z warfarinu na nefrakcionovaný heparin (UFH). Cílová aktivovaná parciální tromboplastinová doba byla 60–80 s (25–40 s). Podávali jsme UFH po dobu 1 týdne, aniž by došlo ke změně příznaků. Při následném CT vyšetření nebyl zaznamenán žádný zjevný pokles velikosti trombů. Vzhledem k refrakterním příznakům pacienta, odmítnutí katetrem řízené trombolýzy a absenci absolutních kontraindikací pro urokinázu jsme se rozhodli provést systémovou trombolýzu (360 000 až 540 000 jednotek/den urokinázy) po dobu 1 týdne, abychom zlepšili jeho akutní příznaky dolních končetin a předešli posttrombotickému syndromu. Poté byl převeden na DOAC po úplném vymizení příznaků a ultrazvukové vyšetření neprokázalo žádné tromby dolních končetin. Přímý inhibitor faktoru Xa apixaban byl zahájen v dávce 5 mg dvakrát denně. Zlepšené CT vyšetření přibližně 1 měsíc po propuštění z nemocnice ukázalo úplné vymizení trombu LAA, hluboké žilní trombózy (DVT) a plicní embolie (obrázek). Po dobu 12 měsíců se pacientovi dařilo dobře a došlo k významnému zlepšení kvality života. Žilní tromboembolismus a trombu LAA nebylo možné detekovat pomocí vylepšené CT po dobu 12 měsíců.