55letý dříve zdravý muž ze západní provincie Srí Lanky byl přijat do Colombo South Teaching Hospital (CSTH) 18 hodin po kousnutí HNV. Zpočátku byl léčen v periferní nemocnici a později byl převezen, protože byl anurický po dobu 8 hodin. Také zvracel a měl řídké stolice. Na páté levé noze byly vidět stopy po zubech hada s bolestí, minimálním otokem a dvěma puchýři na hřbetu nohy. Lékař identifikoval zabitou hada jako HNV. Byl při vědomí a racionální s pulsem 100 bpm, krevním tlakem 150/100 mmHg a saturací kyslíku 98 %. Nebyl žádný sklon ke krvácení ani neurologické projevy. Celkový čas srážení krve v lůžkové péči byl méně než 20 minut při přijetí do periferní nemocnice a 18 hodin při návštěvě CSTH. Nepodával se polyvalentní protijed, protože je neúčinný při neutralizaci toxicity HNV a nese vysoké riziko vedlejších účinků. Počáteční vyšetření odhalila hemoglobin 13,2 g/dl, bílé krvinky 14,1 × 109/l, krevní destičky 68 × 109/l, sodík v séru 143 mmol/l, draslík v séru 4,2 mmol/l a kreatinin v séru 3,2 mg/dl. Druhý den hematologická vyšetření odhalila hemoglobin 10,5 g/dl, bílé krvinky 14,1 × 109/l a krevní destičky 58 × 109/l, srážlivost plné krve > 20 min, PT/INR 1,7 (referenční rozmezí: < 1,1) a APTT 48 s (30–40 s). Celkový bilirubin 62,14 μmol/l (5–21) s přímým bilirubinem 10,08 μmol/l (< 3,4), alaninaminotransferáza (ALT) 171 U/l (10–40), aspartátová aminotransferáza (AST) 808 U/l (10–35), kreatinkináza (CK) 750 U/l (15–105), laktátdehydrogenáza (LDH) 2370 U/l (230–460) a kreatinin v séru byl 409 μmol/l (70–120). Krevní obraz odhalil fragmentované červené krvinky a trombocytopenii, která naznačovala mikroangiopatickou hemolytickou anémii (MAHA). Vzhledem k trombotické mikroangiopatii (TMA) byl pacientovi transfuzován čerstvý zmrazený plazma s vylepšením INR a APTT. Pacient byl zahájen na hemodialýzu kvůli akutnímu poškození ledvin (AKI). Třetí den se tachypnoe stalo de-saturací a krevní plyny odhalily pH 7,21, PCO2 45 mmHg, PO2 31 mmHg HCO3 12,4 mEq/L. Byl intubován a začal se používat mechanická ventilace. Bylo zaznamenáno krvácení přes endotracheální trubici, ale nebylo krvácení z jiného místa. Rentgen hrudníku odhalil bilaterální alveolární stínání naznačující plicní krvácení (obr. ). V tomto okamžiku byl počet krevních destiček 56 × 109/L, INR 1,1, APTT 40 s, trombo-elastometrie ukázala pouze nedostatek krevních destiček. Vzhledem k život ohrožující povaze situace byl zahájen intravenózní methylprednisolon 1 g pulzní terapie denně spolu s FFP a transfuzemi krevních destiček. Během následujících 48 hodin došlo k rychlému zlepšení hypoxie s rozlišením změn na rentgenovém snímku hrudníku. Po 3 dnech jsme přerušili steroidní terapii, protože nedošlo k dalšímu krvácení a změny na rentgenovém snímku hrudníku se vyřešily (obr. ). Vzhledem k přetrvávající TMA, která se projevila dalším poklesem hemoglobinu (8 mg/dl) a krevních destiček (28 × 109/l), byla zahájena a po dobu 6 cyklů prováděna plazmaferéza. I přes účinnou léčbu TMA se u pacienta vyvinula suchá gangréna prstů na obou nohou (obrázek). Renální funkce se nezlepšila a vyžadovala dlouhodobou udržovací hemodialýzu. 11 měsíců po incidentu podstoupil pacient kvůli konečné fázi renálního onemocnění transplantaci ledviny.