47letý japonský muž byl přijat na pohotovost s dušností. Měl výrazně zvýšený krevní tlak (205/129 mmHg) a závažné selhání ledvin (sérový kreatinin (sCr): 11,6 mg/dL) a byl odeslán na naše oddělení k dalšímu sledování. Pacient měl v osmi letech anamnézu hematurie a akutního selhání ledvin a byla mu diagnostikována TMA neznámého původu. Zhojil se bez specifické léčby a jeho ledvinová funkce nebyla sledována. Pacient začal před několika lety chodit na roční lékařské prohlídky a bylo zjištěno, že má hypertenzi (krevní tlak ~ 180/100 mmHg) a mírné renální selhání (sCr 1,07 mg/dL 1 rok před přijetím); nenavštívil však lékaře. Pacient měl v minulosti 27 let pít 1500 ml piva a kouřit 20 cigaret denně. V rodině se vyskytl atypický hemolyticko-uremický syndrom (aHUS) s mutací genu C3 (p.I1157T) u jeho neteře, která měla několik epizod aHUS v dětství. Ačkoli se aHUS znovu objevil, když jí bylo 28 let, rychle se zotavila po léčbě eculizumabem Pacient byl při přijetí vzhůru a při vědomí. Jeho výška byla 177 cm a tělesná hmotnost 84,7 kg. Krevní tlak byl 205/129 mmHg, tepová frekvence 92 tepů/min a tělesná teplota 36,8 °C. Měl oligurii a fyzikální vyšetření odhalilo hrubé sípání v obou plicních lalocích a mírný otok nohy. Rentgen hrudníku ukázal sníženou propustnost v obou dolních plicních lalocích a na echokardiografii byl zaznamenán difuzní myokardiální hypertrofie. Hladina mozkového natriuretického peptidu se zvýšila na 1 282,7 pg/mL (normální rozmezí 0 – 18,4 U/L); nicméně ejekční frakce levé komory byla zachována (65 %). Tato zjištění naznačovala akutní hypertenzní dekompenzované srdeční selhání. Fyzikální vyšetření neodhalilo žádné fokální příznaky a na magnetické rezonanci mozku nebyly nalezeny žádné známky mozkového infarktu nebo mikrohemoragie. Fundoskopie prokázala stupeň III na klasifikaci podle Keitha-Wagenerové v obou očích, včetně nálezu krvácení do sítnice a měkkých exsudátů, které byly kompatibilní s mHTN. Laboratorní vyšetření odhalilo následující (): sCr 11,57 mg/dL (normální rozmezí 0,65 – 1,07 mg/dL); dusík močoviny v krvi 106 mg/dL (normální rozmezí 8 – 20 mg/dL); kyselina močová v séru 9,8 mg/dL (normální rozmezí 3,7 – 7,8 mg/dL); laktátová dehydrogenáza 816 U/L (normální rozmezí 124 – 222 U/L); hemoglobin 10,3 g/dL (normální rozmezí 13,7 – 16,8 g/dL); počet krevních destiček 52 000/μL (normální rozmezí 158 000 – 348 000/μL). Minimální hladiny hemoglobinu a počet krevních destiček během klinického průběhu byly 9,0 g/dL a 51 000/μL. Krevní transfúze nebyla provedena před ani po přijetí. Na nátěru periferní krve bylo nalezeno 1 % schistocytů (normální rozmezí < 1 %). Analýza moči ukázala proteinurii (6,23 g/gCr), 3+ hematurii (10 – 19 erytrocytů/vysoký výkon) a různé sedimenty. Hladiny C3 a C4 byly 82 mg/dL (normální rozmezí 73 – 138 mg/dL) a 31 mg/dL (normální rozmezí 11 – 31 mg/dL). Hladina haptoglobinu byla pod detekovatelným rozsahem. Aktivita disintegrinu a metalloproteázy s trombospondinem typu 13 (ADAMTS-13) byla 52 % (normální rozmezí > 78 %) a nebyl nalezen inhibitor ADAMTS-13. Aktivita reninu v plazmě a koncentrace aldosteronu v plazmě byly 13 ng/mL/h (normální rozmezí 0,3 – 2,9 ng/mL/h) a 285 pg/mL (normální rozmezí 29,9 – 159 pg/mL). Na základě těchto zjištění byl pacientovi diagnostikován sekundární TMA s mHTN. Jako úvodní terapie pro závažnou hypertenzi () byla zahájena kontinuální intravenózní infuze nikardipinu. Jeho předchozí zdravotní anamnéza TMA a rodinná anamnéza aHUS naznačovaly, že se mHTN vyvinula jako součást aHUS. Výměna plazmy byla prováděna po dobu 3 dnů, dokud nebyly zjištěny zlepšení hematologických abnormalit. Eculizumab nebyl podán, protože pacient vyjádřil obavy ohledně nežádoucích účinků. Hemodialýza byla vyžadována pro oligurii a uremii, ale byla ukončena během 2 týdnů. Závažná hypertenze byla léčena několika antihypertenzivy, včetně blokátoru kalciových kanálů (CCB) a blokátoru receptorů angiotensinu (ARB). Renální biopsie byla provedena 10. den po nástupu. Mezi 17 glomeruly, které byly vyšetřeny, byly 3 globálně sklerotizované. Ačkoli nebyly v glomerulech patrné žádné tromby, byly pozorovány ischemické změny (A – D), které byly pravděpodobně spojeny s arteriolárním zúžením v důsledku ztluštění intimy (E, F). Tubulární atrofie a intersticiální fibróza byly pozorovány u 30 % plochy (A). Mikroskopie přímou imunofluorescencí neprokázala žádné depozity imunoglobulinů nebo komplementů (C3 a C4) (G, H). Na elektronovém mikroskopu byl zjištěn mírný subendoteliální edém (I). Tato patologická zjištění byla v souladu s akutní hypertenzní nefrosklerózou a také aHUS. Po vysazení dialýzy hladina sCr pomalu klesala (7,5 mg/dL) a pacient byl propuštěn 29. den. Následně byla provedena genetická analýza v kanceláři aHUS Tokijské univerzity a byla identifikována stejná patogenní mutace v C3 (c.3470T>C, p.I1157T) jako u jeho neteře. Nebyly zjištěny žádné další patogenní mutace v genech souvisejících s komplementem nebo protilátkou anti-CFH. Renální funkce se postupně zlepšila na hladinu sCr 2,7 mg/dL při antihypertenzní terapii po dobu 2 let po události. Nedošlo k recidivě a renální funkce byla zachována po celé 3 roky sledování.