67letá žena s anamnézou endokarditidy, s/p opravou trikuspidální chlopně a mechanickou náhradou aortální chlopně byla doporučena k druhému názoru a léčbě nové závažné symptomatické stenózy trikuspidální chlopně, která způsobila progresivní oslabující městnavé srdeční selhání (HF). Srdeční tým schválil pacientce opakovanou operaci srdce za účelem chirurgické opravy trikuspidální chlopně. Při operaci byly překonány technické problémy. Původní chlopně byla odstraněna a byla implantována 33 mm mechanická náhrada aortální chlopně On-X (On-X Life Technologies, Austin, TX, USA). Pooperační průběh pacienta byl komplikován opakovaným hemoptýzou v souvislosti s traumatem endotracheální trubice, dlouhodobou mechanickou respirační podporou, akutním poškozením ledvin a kardiogenním šokem. Pacient nemohl být antikoagulován, proto bylo nutné zvyšovat požadavky na inotropní a vasopresorní podporu. Pátý den pooperačního průběhu odhalil 2D vyšetření fixaci trikuspidální mechanické protézy na jednom listu, což vedlo k závažné stenóze, spolu s mírným iatrogenním defektem komorového septa (VSD), který nebyl dříve zaznamenán a později byl potvrzen transesofageálním echokardiografem (TEE) (obrázek). Mechanismus dysfunkce listu zůstal nejasný. Nezdálo se, že by byl přítomen důkaz trombózy listu. Funkce levé komory a mechanického aortálního ventilu zůstala zachována. Při použití přístupu srdečního týmu bylo rozhodnuto, že chirurgická re-explozivita k řešení dysfunkčního mechanického trikuspidálního ventilu a VSD by byla nepřípustná. Bylo zvažováno posouzení pomocí transkatetrové intervence. Po získání souhlasu od pacienta blízkého příbuzného byl pacient urgentně převezen do katetrizačního laboratoře k dalšímu vyhodnocení a léčbě. Pacient byl převezen do laboratoře srdeční katetrizace v těžkém hemodynamickém kolapsu. Počáteční fluoroskopické vyšetření srdce potvrdilo echokardiografické výsledky imobilního septálního listu nedávno implantované mechanické trikuspidální chlopně (obrázek). K dalšímu posouzení funkce trikuspidální chlopně a k pomoci při transeptální punkci byl použit intrakardiální echokardiografický katétr St. Jude Viewmate 9 Fr. Transseptální přístup umožnil posouzení intrakardiálního tlaku levé a pravé komory přes VSD. Podobně získané simultánní gradienty tlaku v pravé atriu (RA) a pravé komoře potvrdily přítomnost těžké TS s průměrným gradientem 11 mmHg (obrázek). Zpočátku se zkoušelo otevřít fixovanou trikuspidální chlopeň pomocí víceúčelového katetru 6 Fr z pravé femorální žíly (obrázek). I přes několik pokusů s různými úhly a technikami se to nepodařilo. Proto se přistoupilo k „valvuloplastice“. Předpažní 0,035“ Terumo angled-glidewire byl opatrně manévrován vpřed přes víceúčelový katetr 6 Fr MPA mezi otvory dvou mechanických chlopní a do plicní tepny. Víceúčelový katetr (MPA) byl poté vyměněn za angioplastický balón 8 × 40 mm Mustang OTW (Boston Scientific, Natick, MA, USA) a byl poté posunut přes mechanickou chlopeň a postupně nafouknut na nominální tlak (8 ATM). Jediný nafouknutí vedl k úspěšnému obnovení funkce chlopně (obrázek). Fluoroskopické vyšetření s opakovanou hemodynamikou potvrdilo úspěšné výsledky postupu s úplnou normalizací funkce chlopně a bez zbytkové stenózy (obrázek). Po balónové valvuloplastice následovalo perkutánní uzavření VSD. V následujících dnech došlo k významnému dočasnému zlepšení hemodynamické funkce. Bohužel pacientka navzdory všem provedeným heroickým opatřením podlehla po 5 dnech nemoci v důsledku multisystémového orgánového selhání.