V listopadu 2008 se na oddělení otorinolaryngologie dostavila jinak zdravá 60letá běloška s omezeným dýcháním nosem na pravé straně doprovázeným krvavým výtokem z nosu. Kromě tonzilektomie a částečných zubních náhrad neměla v anamnéze nic zvláštního, včetně alkoholu a nikotinu. Při vyšetření pomocí nosního zrcátka byl nalezen nádor pokrytý krvavými sekrety, který zcela vyplňoval pravou nosní dírku, aniž by se při palpaci objevily známky cervikální lymfadenopatie. Magnetická rezonance (MRI) odhalila odchylku nosní přepážky způsobenou hmotou o rozměrech 5 × 2,2 × 4,5 cm, která se nacházela v pravé nosní dírce a pravém ethmoidálním sinu, což silně nasvědčovalo malignímu původu (obr. ). Nádor byl odstraněn funkční endoskopickou sinusovou operací. Na základě histologických a imunohistochemických výsledků, které ukazovaly na epiteliální i mezenchymální diferenciaci (obr. ), a na absenci molekulární translokace t(X,18), byla stanovena diagnóza spindle cell carcinoma, dříve nazývaného carcinosarcoma (cT3 N0 M0). Po této diagnóze zobrazování pomocí pozitronové emisní tomografie/počítačové tomografie s 18F-fluorodeoxyglukózou (18F-FDG PET/CT) ukázalo osamělou zbytkovou lézi 1 × 1,3 cm v pravém nosním průchodu, což vyžadovalo chirurgickou re-resekci následovanou adjuvantní radioterapií bez adjuvantní chemoterapie, což vedlo ke kumulativní radiační dávce 61,1 gray (Gy) v ložisku nádoru. Při kontrole v prosinci 2009 bylo při fyzikálním vyšetření zjištěno osamělé pevné a imobilní těleso pod levým čelistním kloubem. MRI odhalila dva kulaté lymfatické uzliny o velikosti 1,5 cm (obrázek) a PET/CT vyšetření s 18F-FDG ukázalo intenzivní vychytávání značkovacího materiálu. Před plánovanou disekcí krku si pacient, který předtím neměl žádné příznaky, v lednu 2010 stěžoval na progresivní nestabilitu chůze doprovázenou závratěmi a nevolností. Podrobné neurologické vyšetření odhalilo centrální nystagmus, bilaterální dysdiadochokinesii, distální pallhypesthesii postihující dolní končetiny, bilaterální dysmetrii při testu prst-nos, ataxický chůzi a pozitivní Rombergov test. Ačkoli byly ischemie, krvácení, zhoubné nádory a další morfologické abnormality mozečku a mozku okamžitě vyloučeny pomocí CT a MRI hlavy, neurologické příznaky pacienta se zhoršily, což vyžadovalo použití chodicí pomůcky. V únoru se uskutečnila levostranná disekce krku II. úrovně a histologické vyšetření podezřelých lymfatických uzlin potvrdilo lokoregionální recidivu dříve popsaného spindle cell karcinomu. Krátkodobé neurologické přehodnocení potvrdilo přetrvávání cerebelárních symptomů. Aby se vyloučily infekční příčiny a autoimunitní procesy, provedlo se sérologické vyšetření na syfilis a lymskou nemoc, ale výsledky byly bez pozoruhodností. Dále byly provedeny dvě následná lumbální punkce, analýza mozkomíšního moku odhalila počet buněk (erytrocyty: 3/μl a 12/μl; monocyty: málo; lymfocyty: málo) a chemické složení séra (celkový protein: 48 mg/dl a 44 mg/dl; glukóza: 56 mg/dl a 57 mg/dl; laktát: 1,7 mmol/l a 1,8 mmol/l) v normálních limitech při absenci maligních buněk. Polymerázová řetězová reakce a sérologické vyšetření na běžně testované viry (Herpes simplex virus, Varicella zoster virus, Ebstein-Barr virus, cytomegalovirus, tick-borne encephalitis virus, enterovirus), protozoa (Toxoplasma gondii) a bakterie (Listeria, Borrelia) byly negativní. Magnetická rezonance páteře byla provedena, ale neprokázala žádné morfologické abnormality. Následně bylo pacientovo sérum analyzováno na onconeurální protilátky, aby se vyšetřila možná role paraneoplastického syndromu v tomto případě. Přítomnost anti-Hu protilátek byla prokázána tkáňovým testem na intracelulární antigeny, který využíval techniku peroxidázy na bázi avidin-biotin, na zmrazených řezech mozku potkana (titr protilátek 1:2000; Fig. /) a byl potvrzen rekombinantním imunotestem (ravo Diagnostika GmbH, Freiburg, Německo). Testování nervového vedení odhalilo přítomnost demyelinizační i axonální polyneuropatie dolních končetin, která postihuje motorické i smyslové nervy. Vzhledem ke všem nálezům byla neurologická prezentace pacienta klasifikována jako paraneoplastická cerebelární degenerace. Vzhledem k absenci dalších potenciálních neurotoxických faktorů v pacientově anamnéze byla současně zdokumentovaná polyneuropatie považována za paraneoplastického původu ve spojení s detekovatelnými anti-Hu protilátkami v pacientově séru. Byla zahájena adjuvantní souběžná chemoradioterapie levé krku dávkou 64,6 Gy a pacientka dostala dva cykly chemoterapie na bázi platiny v 21denních intervalech od března 2010. Vzhledem k pacientině zdokumentované neuropatii byla AUC (plocha pod křivkou) karboplatinu 5 upřednostněna před cisplatinou pro souběžné použití s radioterapií kvůli nižšímu potenciálu periferní neurotoxicity. Kompletní remise byla potvrzena po multimodální léčbě rakoviny a strukturální abnormality cerebellum a mozku byly opět vyloučeny pomocí MRI hlavy. Po několika měsících se neurologické příznaky pacientky, zejména ataxie, ustálily a udržovala svou schopnost chůze pomocí kolečkového chodítka. Pravidelně docházela na interdisciplinární kontrolní návštěvy na oddělení onkologie a otorhinolaryngologie. Pacientka zůstala v kompletní remisi po následující 3 roky bez zhoršení ataxického chůze nebo závratí. Následná studie séra odhalila pouze mírný pokles titru protilátek anti-Hu (1:500). Imunohistochemická analýza fixovaných a parafínem zapouzdřených bioptických materiálů primárního nádoru a metastáz lymfatických uzlin (neukázaných) s biotinylovanými protilátkami anti-Hu IgG (získanými z protilátek pozitivních na anti-Hu) ukázala silnou expresi nukleárního antigenu Hu ve většině nádorových buněk (obr. ). Ve srovnání s primárním nádorem však metastázy lymfatických uzlin obsahovaly podstatnou frakci nediferenciovaných buněk charakterizovaných zvětšenými jádry a zvětšenou cytoplazmou. Neurologické potíže pacientky zůstaly stabilní po dobu více než 3 let po účinné protinádorové léčbě a vzhledem k neuspokojivé odpovědi na léčbu popsané v literatuře jsme se rozhodli proti imunosupresivní léčbě nebo plazmaferéze.