67letý asijský muž byl přijat do naší nemocnice s žlutou kůží a tmavou močí. Nejdříve si všiml, že jeho oči jsou žluté před 1 měsícem. Byl nalezen s tmavou močí. Popíral horečku, třesavku a bolest břicha. Během posledních 6 měsíců zhubl 7 kg. Jeho anamnéza byla pozoruhodná, protože před 5 lety podstoupil celkovou náhradu kolenního kloubu. Vitální znaky byly v normálních mezích. Při fyzikálním vyšetření byl nalezen chronicky nemocný vzhled a žloutenka. Nebyl žádný důkaz břišního otoku, hmatatelné masy nebo organomegalie. Jeho laboratorní výsledky byly následující: aspartát aminotransferáza 260 U/l (normální rozsah 5 až 40); sérová glutamát-pyruvát transamináza 567 U/l (normální rozsah 5 až 40); gama-glutamyl transferáza 1504 U/l (normální rozsah 16 až 73); celkový bilirubin 20,3 mg/dL (normální rozsah 0,2 až 1,1); přímý bilirubin 13,7 mg/dL (normální rozsah 0 až 0,6); alkalická fosfatáza 924 U/l (normální rozsah 42 až 128); a rakovinný antigen 19–9 125,1 U/mL (normální rozsah 0 až 33). Ultrazvuk břicha odhalil tubulární masu v distálním společném žlučovém kanálu (CBD), dilatační intrahepatální žlučovody a rozšířený žlučník (obrázek). Počítačová tomografie břicha ukázala nízkou hustotu hmoty v běžném játrovém kanálu a distálním společném žlučovém kanálu s dilatací intrahepatálních žlučovodů a žlučníku (obrázek). Positronová emisní tomografie (PET) odhalila dva nádory: proximální nádor s maximální standardní hodnotou vychytávání (SUV) 8,5 a distální nádor s maximální SUV 7,1 (obrázek). Došli jsme k závěru, že nádory byly synchronní dvojí primární cholangiocarcinomy a rozhodli jsme se provést pankreatoduodenektomii. Nebyl žádný důkaz anomální pankreatobiliární kanálové unie v CT nebo endoskopické retrográdní cholangiopankreatografii. V operačních polích nebyl žádný důkaz vzdálené metastázy. Dva cholangiocarcinomy byly odstraněny s negativním chirurgickým okrajem. Rozřezaná plocha odhalila šedobílou barvu, nepravidelně vyvýšenou, pevnou masu s ulcerací v distálním společném žlučovém kanálu, měřící 17 × 15 mm. Při mikroskopickém vyšetření jsme nalezli středně diferencovaný adenokarcinom, který napadl fibromuskulární vrstvu společného žlučovodného traktu (stupeň T1b), metastázoval do jednoho regionálního lymfatického uzlu (N1) a vykazoval vícečetné lymfovaskulární nádorové embolie. Kromě toho byla přítomna další masa těsně pod bifurkací jaterního žlučovodného traktu. Byla šedobílá a měřila 15 × 10 mm. Sekce z tohoto vzorku odhalila středně diferencovaný skvamózní buněčný karcinom omezený na fibromuskulární vrstvu (stupeň T1b, obrázek). Kromě odlišné lokalizace těchto nádorů nebyl žádný přechodný prostor mezi oběma lézemi a žádné smíšené histologické rysy, které by podporovaly diagnózu adenoskvamózního buněčného karcinomu. Vezmeme-li v úvahu všechny tyto nálezy, diagnóza byla synchronní dvojí adenokarcinom a skvamózní buněčný karcinom žlučovodů. Pacient vykazoval dobrý klinický průběh a byl propuštěn 23 dní po operaci. O tři měsíce později však byly zjištěny četné metastázy v játrech. Odmítl léčbu a zemřel 8 měsíců po operaci.