71letý Číňan, který byl dříve zdravý, se na naši kliniku dostavil s 3měsíční historií epizodického kašle s produkcí hustého žlutého sputa. Tento stav byl doprovázen celkovou únavou, subjektivní horečkou, úbytkem hmotnosti a nočními poty. Příznaky se poněkud zlepšily s volně prodejnými antipyretiky a léky proti kašli. Jeden měsíc před návštěvou si všiml pruhy jasně červené hemoptýzy, což ho přimělo vyhledat lékařskou péči. Krátce poté, co první rentgen hrudníku (CXR) ukázal dutinu v levém horním laloku, což bylo později potvrzeno počítačovou tomografií (CT) (obrázek), byl odeslán na kliniku hrudníku k dalšímu vyšetření. Pacient se narodil a vyrůstal v Číně, kde žil a pracoval jako veterinář po většinu svého života až do roku 1981, kdy se přestěhoval do USA. Při příjezdu do USA měl negativní výsledek na purifikovaný proteinový derivát. Neměl žádné předchozí zdravotní problémy a v době návštěvy neužíval žádné léky. Popíral, že by někdy v minulosti užíval alkohol, tabák nebo rekreační drogy a neměl žádné informace o kontaktech s nemocnými. Při fyzickém vyšetření vypadal mladší, než je jeho uváděný věk a nevykazoval žádné zjevné známky úzkosti. Jeho vyšetření bylo relevantní pouze pro bronchiální dýchací zvuky nad levým horním hemithoraxem. Jeho rentgen hrudníku a CT snímky ukázaly dobře definovanou kavitu v levém horním laloku s přidruženou kontralaterální mediastinální lymfadenopatií. Vzhledem k podezřelému vzhledu léze byl objednán pozitronový emisní tomografický (PET) snímek spolu s vyvolaným sputem pro kultivaci. Diagnostická bronchoskopie nebo perkutánní jehlová biopsie byly s pacientem a jeho rodinou projednány, ale on žádné invazivní testy nechtěl. PET snímek ukázal zvýšenou metabolickou aktivitu v lézi levého horního laloku i v oblastech lymfatických uzlin v kontralaterálním mediastinu; navíc oblast v levém laloku štítné žlázy také ukázala silný signál, který vedl k doporučení na kliniku pro léčbu štítné žlázy. V tomto období se v prvním vzorku sputa objevily acidofilní bacily, které byly přítomny i ve dvou následujících vzorcích. Zatímco původní podezření směřovalo na Mycobacterium tuberculosis (TB) nebo netuberkulózní Mycobacterium, biochemické studie identifikovaly bakterie jako Tsukamurella pulmonis. Vzhledem k tomu, že infekce tímto organismem se může projevit jako plicní zánět a pacient zůstal symptomatický, rozhodli jsme se zahájit léčbu perorálním Rifabutinem 300 mg denně a perorálním Levofloxacinem 500 mg denně, což byl režim zvolený na základě profilu citlivosti na antibiotika (organismus byl rezistentní pouze vůči sulfamům a tetracyklinu) a dostupných klinických studií u pacientů s potlačenou imunitou []. Po zahájení léčby zaznamenal výrazné klinické zlepšení, snížení objemu sputa a vymizení hemoptýzy. Na doporučení endokrinologa byla provedena aspirační biopsie štítné žlázy, která odhalila papilární karcinom štítné žlázy. Vzhledem k naší pokračující obavě ohledně plicní léze a nedostatečnému radiografickému zlepšení po 6 týdnech antibiotické léčby byl pacient znovu požádán a nakonec souhlasil s perkutánní CT-vedenou biopsií léze v levém horním laloku. Ta odhalila adenokarcinom, který byl v souladu s primárním plicním původem a souvisejícím tkáňovým nekrózou bez známek infekce. Ačkoli tkáňová kultura vypěstovala Tsukamurellu, nebyl tento organismus identifikován v tkáňových řezech nebo v kyselinovzdorných nátěrech tkáňových řezů, kde chyběly zánětlivé změny. Ačkoli následné staging naznačoval, že je vhodný pro chirurgickou resekci, pacient se rozhodl pro léčbu a pokračoval v léčbě infekce Tsukamurella po dobu 6 měsíců. Rok po posledním cyklu chemoterapie je pacient stále v remisi a sputa získaná každé 3 měsíce po ukončení antibiotické léčby neprokázala opětovný výskyt Tsukamurelly. Členové rodu Tsukamurella, původně popsaní jako lidský patogen v roce 1982 [], patří do aerobních aktinomycetů a jsou fylogeneticky příbuzní s druhy rodů Rhodococus, Mycobacterium a Nocardia. Morfologicky je Tsukamurella tyčinkovitý grampozitivní organismus, který ve většině případů vykazuje slabé kyselino-rezistentní zbarvení; vzácněji může vykazovat výraznější kyselino-rezistentní zbarvení podobné tomu, jaké se vyskytuje u druhů rodu Mycobacterium. Při kultivaci vyžaduje růst Tsukamurella inkubaci po dobu 48 hodin v aerobních podmínkách a při teplotách mezi 24 a 37 °C. Při naočkování na Lowenstein-Jensenův agar vykazují kolonie Tsukamurella hrubý, smetanový vzhled a mikroskopicky tyto organismy mají tendenci se uspořádat buď do řetězců nebo hustých shluků. Prezentace plicních infekcí s Tsukamurella nese nápadnou podobnost s klinickým syndromem pozorovaným u mykobakteriálních infekcí [,]. Klinicky se mohou pacienti stěžovat na přetrvávající horečku, úbytek hmotnosti, nechutenství, produktivní kašel a hemoptýzu. Radiografické důkazy infiltrace horních laloků nejsou neobvyklé a při absenci terapie mohou tyto progresivně vést k tkáňové nekróze a kavitaci. Imunosuprimovaní pacienti mohou zpočátku vykazovat kavitační léze, což u těchto jedinců naznačuje rychlejší průběh [,] Od původního popisu infekce Tsukamurella, která se vyskytla v souvislosti s kavitární pneumonií u pacienta, který nereagoval na tradiční léčbu tuberkulózy, byly popsány další klinické syndromy, včetně sepse [], infekcí spojených s katetrem [], konjunktivitidy [] a infekcí spojených s cizím tělem [], mimo jiné. Vzorky sputa mohou vykazovat přítomnost grampozitivních tyčinkovitých bakterií, ale intenzita kyselostolerných zbarvení je proměnlivá, což často vede k záměně s mykobakteriemi nebo nocardiami. Pro usnadnění identifikace Tsukamurella lze provést několik mikrobiologických testů (tabulka) [,]. Důležitost přesné mikrobiologické diagnózy podtrhuje skutečnost, že Tsukamurella je rezistentní vůči mnoha lékům používaným při léčbě tuberkulózy nebo netuberkulózních mykobakterií, jako je streptomycin, cykloserin, rifampin, isoniazid, ethambutol, kyselina p-aminosalicylová a kapreomycin a další []. Zpoždění diagnózy nebo nedostatečná léčba tak mohou podpořit progresi k kavitární nemoci a riziko život ohrožujících komplikací, jako je masivní hemoptýza a respirační kompromis. Přestože jsme nezaznamenali fyzickou přítomnost organismu na tkáňové biopsii, organismus z tkáňových kultur rostl, což naznačuje, že absence organismů mohla být způsobena nízkou bakteriální zátěží a/nebo chybou vzorkování. Podle nejlepšího vědomí autorů je toto první zpráva o souběžném výskytu primárního plicního adenokarcinomu a Tsukamurella u lidí. I přes nedostatek zpráv o takové asociaci několik výzkumníků zaznamenalo podobnou událost u pacientů s TBC. Vzhledem k omezeným klinickým zkušenostem s infekcemi Tsukamurella nebyly dobře zavedeny léčebné pokyny. Výběr antibiotik je omezen, protože mnoho antibiotik používaných k léčbě TBC nebo netuberkulózních mykobakterií je pro Tsukamurella neúčinných. Společný přístup k léčbě kavitary pneumonie způsobené Tsukamurella u pacientů s imunosupresí zahrnuje použití Rifabutin a fluorochinolonu po dobu 6 až 9 měsíců, s následnými kultivacemi sputa, aby se zdokumentovalo bakteriální vyčištění.[] Může být užitečné provést studie citlivosti in vitro, avšak pro rod Tsukamurella nejsou stanoveny žádné interpretační hraniční hodnoty. Není jasné, zda jiné třídy antibiotik mohou být stejně účinné buď jako jediná terapie nebo v kombinaci. Navzdory omezeným důkazům na podporu naší strategie léčby se zdá, že byla účinná při kontrole infekce pacienta, protože po skončení léčebného období nebyl získán žádný důkaz o opakovaném růstu. Budoucí studie by se však měly zaměřit na vytvoření lepších pokynů, které by pomohly při účinné léčbě této infekce.