70letý Thajský muž s 5letou anamnézou primární myelofibrózy, hypertenze, plicní hypertenze v důsledku levé srdeční choroby, astmatu a osteoporózy se 7 dní potýkal s erytematózní oteklou levou nohou (obrázek). Také si stěžoval na horečku, dušnost při námaze a ortopneu po dobu 6 dnů. Měl několik vředů na pravé noze po dobu 10 dnů a před hospitalizací byl léčen ceftriaxonem po dobu 3 dnů. Ruxolitinib užíval k léčbě primární myelofibrózy po dobu 4 let. Mezi jeho další léky patřily warfarin, omeprazol, furosemid, diltiazem, spironolakton, bisoprolol a seretide Evohaler pro jeho plicní a srdeční onemocnění. Ruxolitinib byl zahájen v listopadu 2015 poté, co pacient vyvinul pancytopenii po léčbě hydroxyureou a allopurinolem. Celková doba léčby ruxolitinibem byla 48 měsíců a poslední dávka byla 20 mg/den. Popíral kouření a pití alkoholu. Nepoužíval bylinné léky ani zvířata a neměl žádné známé kontakty s tuberkulózou. Fyzické vyšetření odhalilo nízkou horečku (teplota 38,3 °C), krevní tlak 117/64 mmHg, puls 72/min, dechová frekvence 24/min, saturace kyslíkem 85 % při pokojovém vzduchu a 98 % při podávání kyslíku kanylou 3 l za minutu (LPM). Byl při vědomí, měl mírnou bledost a tachypnoe. Kardiovaskulární vyšetření ukázalo rozšíření krčních žil s apikálním a parasternálním vyklenutím, hlasitý P2 a nepravidelný puls. Jemné krepitace byly zjištěny v obou dolních plicních polích. Abdominální vyšetření odhalilo mírnou splenomegalii. Byl zaznamenán špatně definovaný erytematózní otok levé nohy s mírnou citlivostí a četné vředy na pravé noze s minimálním výtokem hnisu. Neurologické vyšetření a další systémy byly bez pozoruhodností. Kompletní krevní obraz (CBC) odhalil bílý krevní obraz (WBC) 21 130 buněk/μl (81 % neutrofilů, 9 % pásových forem, 5 % metamyelocytů a 2 % promyelocytů), hemoglobin (Hb) 7,2 g/dL, počet krevních destiček (PLT) 536 000 buněk/μl, dusík močoviny v krvi (BUN) 23,9 mg/dL a sérový kreatinin (SCr) 1,21 mg/dL. Testy jaterních funkcí odhalily přímý bilirubin (DBIL) 0,66 mg/dL, celkový bilirubin (TBIL) 0,45 mg/ dL, aspartátovou transaminázu (AST) 16 U/L, alaninovou transaminázu (ALT) 10 U/L, alkalickou fosfatázu (ALP) 84 U/L, albumin (ALB) 2,8 g/dL a celkový protein 5,4 g/dL. Močový rozbor byl bez pozoruhodností. Hrudní radiografie (CXR) odhalila bilaterální intersticiální infiltraci s tupými kostrosopochrannými úhly a zvýšený kardiothoracický poměr. Jeden z jeho dvou krevních vzorků vykázal kultivaci kulatých kvasnicových zárodků čtvrtý den po odběru krve, které byly identifikovány jako C. neoformans (obrázek). Sérový kryptokokový antigen byl pozitivní s titrem 1:2. Pokusili se o lumbální punkci, ale cerebrospinální tekutiny se nepodařilo odebrat. V den přijetí byl pacient empiricky léčen intravenózním ceftazidimem a azithromycinem. Po výsledku krevní kultury byly přidány intravenózní amfotericin B deoxycholát 50 mg/den (0,87 mg/kg/den) a perorální flukonazol 800 mg/den. Stav pacienta se zlepšil. Následně se u pacienta vyvinulo akutní poškození ledvin (AKI) a antimykotikum bylo změněno na liposomální amfotericin B 180 mg (3 mg/kg/den). Pacient obdržel indukční terapii s 28 dny intravenózního amfotericin B plus flukonazol 800 mg/den, následovanou perorálním flukonazolem v dávce 400 mg/den. Ruxolitinib byl však stále podáván. Po měsíci hospitalizace a antimykotické léčby se u pacienta objevila horečka a zhoršení léze na levé noze. Intravenózně byl podán vankomycin pro empirickou léčbu podezření na nozokomiální infekci kůže a měkkých tkání. Byla provedena biopsie kůže na lézi na levé noze. Patologie tkáně ukázala hnisavý granulom zahrnující dermis a podkožní tkáň, což naznačovalo mycobacteriální infekci kůže a měkkých tkání, a zbarvení Ziehl-Neelsen prokázalo četné kyselino-rezistentní bacily (obr. ). Mycobakteriální kultivace tkáně ukázala pozitivní organismy z kyselino-rezistentního zabarvení a izolace pomocí techniky INNO-LiPA z kapalného média byla kompatibilní s M. haemophilum. Mycobakteriální kolonie rostla na čokoládovém agarovém tácu po 42 dnech inkubace, ale na pevném (Lowenstein-Jensen) médiu se nerozvinula. Pacient byl léčen levofloxacinem 750 mg/den, rifampicinem 300 mg/den a ethambutolem 800 mg/den; stav pacienta se však po 7 dnech antimikrobiální léčby nezlepšil. Poté se u něj vyvinul septický šok a zemřel 48. den hospitalizace.