69letý muž s měsíční anamnézou intermitentních bolestí hlavy a závratí byl převezen do naší nemocnice kvůli náhlému nástupu poruchy chůze. Pacient měl neléčenou mírnou hypertenzi. Fyzikální vyšetření ukázalo ataxii, ale nebyly zaznamenány žádné další neurologické deficity. Měl také bolest v krku a jeho tělesná teplota byla 37,5 °C. Magnetická rezonance (MRI) ukázala akutní ischemické infarkty na obou stranách mozečku. [] Magnetická rezonance angiografie (MRA) ukázala stenózy levé ICA a bilaterální okluze vertebrální arterie (VA) []. Digitální subtrakční angiografie (DSA) odhalila zpětný tok do horního segmentu bazilární arterie (BA) přes pravou zadní komunikující arterii (PCoA) []. Laboratorní testy odhalily následující výsledky: nízkodenzitní lipoproteinový cholesterol, 92 mg/dL (optimální); C-reaktivní protein (CRP), 5,59 mg/L (zvýšený); a sedimentace erytrocytů, 110 mm/h (zvýšená). Jak je běžné u aterotrombotických cévních mozkových příhod, byla podána duální antiagregační léčba (denní dávka aspirinu 100 mg a dávka klopidogrelu 75 mg). O několik dní později hladina CRP klesla a horečka ustoupila, takže jsme považovali zvýšenou hladinu CRP při přijetí za důsledek virové infekce. Po rehabilitaci se příznaky cerebrální ataxie zlepšily a pacient byl propuštěn 21. den. Při propuštění byl klopidogrel změněn na cilostazol (200 mg/den), protože ten má nižší riziko komplikací způsobených krvácením. Dysartrie a poruchy chůze se však znovu objevily 32. den a pacient byl znovu přijat. MRI ukázala difuzní cerebrální infarkty v pravém pedunku cerebellum a levé cerebrální hemisféře. DSA odhalila pokles zpětného toku krve do BA, což vedlo k obstrukci v pravé přední nižší cerebrální arterii [-]. Na základě těchto výsledků byl obnoven antiagregační lék aspirin 100 mg/den a klopidogrel 75 mg/den. Ve 36. den bylo jeho vědomí akutně narušeno a urgentně provedli MRI a DSA. DSA odhalila stenózu části ICA C2 na pravé straně a snížený zpětný tok krve přes pravou PCoA, který nebyl zaznamenán při prvním přijetí [,]. Tato zjištění byla podezřelá jako příčina jeho narušení vědomí [,]. Proto byla provedena angioplastika balonem, aby se rozšířila stenóza pravé ICA. Tato léčba úspěšně zvýšila tok krve v BA [], ale symptomy se příliš nezlepšily. Vaskulitida byla podezřelá kvůli více nevysvětleným stenózám, které se vyvinuly v krátkém časovém období a nárůstu zánětu. Zvětšení stěny cévy bilaterální povrchové temporální arterie (STA) bylo potvrzeno na echogramu a provedla se biopsie STA, která prokázala zánětlivé reakce a obrovské buňky v cévách; proto byla diagnóza GCA potvrzena patologicky. Poté, co byl pacient léčen pulzní dávkou steroidní terapie (methylprednisolon 1 g intravenózně po dobu 3 dnů) následovanou prednisolonem (50 mg denně přes žaludeční trubici), se hladiny CRP dočasně zlepšily. Postup více cévních stenóz a okluzí však nebylo možné kontrolovat a mozkový infarkt se zhoršil [,]. Rozsáhlý mozkový a mozko-stébelový infarkt vedl k respiračnímu selhání a pacient zemřel 51. den, protože nechtěl žádné léčby prodlužující život, včetně intubace. Pitva odhalila mozkové infarkty v dolní pravé části medulární a retikulární oblasti, které byly považovány za příčinu respirační deprese. Mikroskopicky byly v bilaterálních ICA a VAs pozorovány poruchy vnitřní elastické laminy (IEL) s obrovskými buňkami, granulomy a transmurální zánětlivé infiltráty. Zničení vnitřní elastické laminy pravé ICA bylo pozorováno pouze v místě zánětlivé reakce a obrovských buněk, takže balonová angioplastika nebyla indikována. Střední mozková arterie (MCA) a BA vykazovaly aterosklerózu, ale nebyly nalezeny žádné známky GCA. Podobně ani bilaterální přední mozková arterie (ACA), zadní mozková arterie (PCA), horní mozková arterie a přední dolní mozková arterie nevykazovaly žádné známky GCA a stenózy. V extrakraniálních tepnách byly známky GCA nalezeny v hrudní aortě, levé subklaviální tepně a ilické tepně. To naznačuje, že GCA se vyvinula systémově a rozšířila se do ICA a VAs, což vedlo ke sníženému intrakraniálnímu průtoku krve a nakonec k úmrtí v důsledku rozsáhlého mozkového a mozko-střevního infarktu.