Představíme 35letého muže s předchozí diagnózou systémového lupus erythematosus a lupusové nefritidy. Před čtyřmi roky se u něj vyvinula těžká aortální regurgitace sekundárně k bicuspidální aortální chlopeňi, která vyžadovala Bentallovu-De Bonovu operaci včetně umístění 28 mm Dacronového roubovacího trubičky do vzestupné aorty a biologické 26 mm INC-typu lokálně vyrobené aortální chlopeňi. Jeden měsíc před přijetím začal trpět otoky dolních končetin a dušností; o několik dní později se přidalo horečka a pocení. Týden před přijetím měl tři epizody synkopy, poslední z nich doprovázenou Stokesovým-Adamsovým syndromem, což byl důvod, proč přišel na naše oddělení urgentního příjmu. Po příjezdu bylo zjištěno, že má teplotu 99,8 °F (37,7 °C) a srdeční tep 40 b.p.m. Fyzické vyšetření odhalilo intenzivní holosystolický šelest třídy III/IV v aortální oblasti. V laboratorních studiích bylo zjištěno 17,3 × 109/L leukocytů (normální rozsah < 9,79 × 109/L), 14,6 × 109/L neutrofilů (normální rozsah < 6,48 × 109/L), 31 mg/L C-reaktivního proteinu (normální rozsah < 5 mg/L), 8,180 µg/mL D-dimeru (normální rozsah < 0,24 µg/mL), 2449 pg/mL N-terminálního (NT)-prohormonu BNP (normální rozsah = 0 pg/mL) a 40,7 ng/L vysoce senzitivního T troponinu (normální rozsah < 14). Počáteční elektrokardiogram ukázal sinusový rytmus s úplným blokem pravého raménka a prvním atrioventrikulárním blokem (). Vzhledem k příznakům a biochemickým nálezům byl přijat na koronární jednotku, aby se vyloučila dysfunkce umělé chlopně a možný IE. O dva dny později se u něj vyvinul atrioventrikulární blok třetího stupně vyžadující dočasný kardiostimulátor, což vedlo k výraznému snížení příznaků bez dopadu na horečku nebo zánětlivé biomarkery. O sedm dní později byl umístěn permanentní kardiostimulátor. Mezitím bylo provedeno TTE, které ukázalo umělou aortální chlopni se zvýšeným gradientem rychlosti (maximální gradient rychlosti 4 m/s a střední gradient 37 mmHg) s mírnou centrální regurgitační tekutinou bez paravalvulárních úniků. Nebyl nalezen důkaz abscesu aorty nebo vegetací (; viz, a). Ejekční frakce levé komory (LVEF) byla zachována (68%). Měla mírné nedostatečnosti mitrální a trikuspidální chlopně. Bylo provedeno doplňkové TTE, které nenalezlo žádné sugestivní obrazy IE (viz,). Pokračování přístupu k IE, CTA bylo provedeno bez důkazů perivalvulárních komplikací, ale byl nalezen infarkt na pravé ledvině, který byl považován za pravděpodobný embolický fenomén (). 99mTc-Ubiquicidin scintigrafie byla provedena bez důkazů abnormálního příjmu (). Pacient nadále měl horečnaté epizody a B. licheniformis byl nalezen ve dvou ze čtyř sériových krevních kultur; vyhodnocení infekčním oddělením vedlo k rozhodnutí zahájit empirickou antibiotickou léčbu s IV vancomycin do 48 hodin od přijetí. Do té doby klasifikoval upravený DC pacienta jako „možný IE“ se čtyřmi menšími kritérii (pozitivní krevní kultura, která však nesplňuje hlavní kritéria, horečka, přítomnost embolických jevů a predispoziční stav). Žádné zobrazovací vyšetření však nemohlo infekci prokázat (TTE, TEE, CTA nebo 99mTc-ubiquicidinová scintigrafie); proto bylo v souladu s doporučením směrnice ESC z roku 2015 rozhodnuto doplnit diagnostický protokol o neinvazivní nukleární zobrazovací techniku 18F-FDG-PET/CT. Pacient byl 24 hodin před vyšetřením dostatečně připraven stravou s nízkým obsahem sacharidů, vysokým obsahem tuků a bílkovin, vyhýbal se intravenóznímu podávání glukózy a byl po dobu 15 hodin nalačno. Vzhledem k tomu, že pacient měl různá možná místa infekce (Bentallova-De Bonoova operace, náhrada chlopně a kardiostimulátor), bylo provedeno celotělové PET vyšetření podle protokolu pro pacienty s horečkou neznámého původu. Snímky byly rekonstruovány s korekcí na útlum a bez ní. Bylo provedeno další cílené vyšetření mozku, při němž se hledaly septické embolie. 18F-FDG obrazy ukázaly abnormálně intenzivní heterogenní příjem v aortálním prstenci s ohniskovým příjmem kolem švu chlopně a periprostetickým rozšířením do vzestupného aortálního štěpu s maximální standardizovanou hodnotou příjmu (SUVmax) 8,2 (). Tento vzorec byl trvalý na obrázcích bez korekce na útlum (NAC), což vyloučilo artefakty z překorekce. Nekorektované CT snímky ukázaly špatně ohraničenou perivalvulární lézi měkkých tkání. S těmito zjištěními a podle pokynů ESC z roku 2015 jsme považovali 18F-FDG-PET/CT za hlavní kritérium modifikované DC pro diagnózu IE, což nám umožnilo přeřadit pacienta do kategorie „definitivní diagnóza IE“ kvůli B. licheniformis. Po testování antimikrobiální citlivosti se prokázalo, že organismus je citlivý na cefotetin, gentamicin, klindamycin, vankomycin a trimethoprim-sulfamethoxazol. Na základě citlivosti byla IV antibiotická terapie upravena na IV trimethoprim-sulfamethoxazol. Případ byl projednán a bylo rozhodnuto, že by chirurgická léčba neměla být prováděna vzhledem k vysokému chirurgickému riziku a skutečnosti, že izolovaný patogen odpovědný za IE měl pomalou rychlost růstu a nebyl žádný důkaz vegetace nebo perivalvulárního kompromisu; navíc se snížila horečka a zánětlivé biomarkery. Stejně tak se pacientovy příznaky výrazně zlepšily poté, co byl implantován srdeční kardiostimulátor, což naznačovalo, že klinická dekompenzace při prezentaci byla sekundární vzhledem k stupni atrioventrikulárního bloku. Na základě těchto důkazů bylo rozhodnuto pokračovat s intravenózní antibiotickou léčbou po dobu 4 týdnů. Po ústupu horečky, snížené zánětlivé odpovědi a negativních kontrolních krevních kulturách byl pacient propuštěn v dobrém klinickém stavu s doporučením pokračovat v užívání antibiotik po dobu dalších dvou týdnů. O dva měsíce později bylo provedeno následné TTE. Pacient byl v dobrém klinickém stavu a zobrazovací vyšetření ukázalo zlepšení v podobě zvýšeného rychlostního gradientu přes aortální chlopňovou protézu (maximální rychlostní gradient 1,9 m/s, střední gradient 8 mmHg), což potvrzuje odpověď na konzervativní léčbu (; viz,).