26letá běloška (II gravida/I para) se dostavila ve gestačním věku 26+3 týdnů s bolestmi v pravém podbřišku. Průběh jejího těhotenství byl až do tohoto okamžiku normální. Předtím neměla žádné nemoci. Pouze týden před tím měla chřipku spojenou s těžkým kašle, které téměř úplně ustoupilo. Nepoužívala žádnou antikoagulační léčbu a neměla žádné známky jiných abnormalit antikoagulačního systému. Nepamatuje si žádné trauma a nepodstoupila žádné další chirurgické zákroky. Při přijetí byla hemodynamicky stabilní s vitálními známkami v normálních mezích. Fyzikální a gynekologické vyšetření bylo normální, s výjimkou mírné mateřské obezity a mírné citlivosti v pravém horním kvadrantu, která se zvyšovala při pohybu. Ultrazvuk odhalil normální průběh těhotenství, normální percentily růstu plodu a normální stav dopplerovského ultrazvuku. Placenta byla umístěna na zadní straně dělohy bez známek retroplacentálního hematom nebo akutního abruptia placenty. Byla však identifikována 9,16 × 9,73 cm velká, dobře ohraničená, částečně hypoechoická/isozvoická struktura, která vypadala, že je v kontaktu s děložní stěnou, ale je jasně oddělená od placenty (obr. ). Její nehomogenní vnitřní struktura vedla k podezření na diagnózu akutního symptomatického infarktovaného pedunkulovaného myomu. Jako možný diferenciální diagnóza jsme uvažovali o hematom neznámého původu. Počáteční laboratorní nálezy však byly v souladu s naší první hypotézou a neprokázaly typickou HELLP (hemolýza, zvýšené jaterní enzymy, nízký počet krevních destiček) konstelaci nebo jiné závažné abnormality. Hladina hemoglobinu (Hb) byla 11,8 g/dl a hladina C-reaktivního proteinu (CRP) byla mírně zvýšená na 20,4 mg/l. Dále se zdálo, že její koagulační parametry jsou normální. Zahájili jsme analgetickou léčbu acetaminophenem a piritramidem a také intramuskulární injekcí dexamethasonu jako profylaxi fetálního respiračního selhání. Zpočátku její bolesti břicha mírně ustoupily a kardiotokografické monitorování (CTG) ukázalo fyziologické hodnoty. Ve 2. den po přijetí oznámila akutní exacerbaci bolesti břicha. Sonografické přehodnocení ukázalo zvětšení výše uvedené struktury. Laboratorní nálezy ukázaly významný pokles Hb na 8,1 g/dl, což vyvrátilo naši původní diagnózu. Podezřívali jsme akutní hematom neznámého původu nebo břišní krvácení a zahájili urgentní vyšetření pomocí magnetické rezonance (MRI), které ukázalo RSH o rozměrech 11 × 12 × 20 cm, který byl umístěn na pravé straně její přední břišní stěny (obr. Zahájili jsme konzervativní léčbu analgetiky a vyváženou intravenózní tekutinou. Po několika hodinách se u ní vyvinula silná a progresivní bolest. Opakované laboratorní testy ukázaly další pokles hladiny Hb. U ní se vyvinula hypotenze, která naznačovala chirurgické vyšetření pravostrannou paramediální laparotomií. Po incizi přední fascie její rectus sheath se objevil hematom, který měřil přibližně 1000 ml čerstvé a sražené krve. V kaudálním aspektu byla nalezena stříkající hemoragie dolní epigastrické arterie a oba konce byly podvázány (obr. ). Byly zavedeny dva dreny 16G a podány pod sáním. Celkem bylo podáno 4 jednotek červených krvinek. Intraoperační fetální monitorování bylo provedeno transabdominálním ultrazvukem a ukázalo normální srdeční tep plodu. Po zákroku hladina Hb zůstala stabilní a její úplné zotavení bylo rychlé. Byla propuštěna 5. den po operaci. Fetální parametry se zdály být normální. Ve 40. týdnu těhotenství podstoupila normální spontánní vaginální porod pod intenzivní kontrolou v období kolem porodu (tabulka).