Devítitýdenní fena australského ovčáka vážící 5 kg byla předvedena na pohotovost Fakulty veterinární medicíny ve Vídni v Rakousku s třidenní historií silného zvracení a regurgitace. Před akutním nástupem nemoci nebyly zaznamenány žádné klinické příznaky. Štěně bylo zakoupeno od chovatele jeden týden před předvedením. Primární veterinář na základě pozitivních kontrastním rentgenových snímků hrudníku a břicha předpokládal hiátovou hernu. Štěně bylo několik týdnů bez problémů krmeno pevnou stravou, od narození bylo zdravé a bylo největším štěnětem vrhu. Počáteční fyzikální vyšetření odhalilo letargii, skóre tělesného stavu čtyři z devíti, snížený kožní turgor, zvýšený počet bublinových plicních zvuků a citlivost břicha při palpaci. Ostatní parametry byly v normálním rozmezí. Fekální test na parvovirový antigen (IDEXX SNAP® test) byl negativní. Klinicko-patologická zjištění na základě krevních testů zahrnovala metabolickou alkalózu (pH 7,51 [referenční hodnota 7,351-7,463], HCO3 38,6 mmol/l [referenční hodnota 18-24 mmol/l]), hypokalemii (2,9 mmol/l [referenční hodnota 3,6-5,6 mmol/l]), obě pravděpodobně způsobené zvracením, a mírnou hyperglykemii vyvolanou stresem (132 mg/dl [referenční hodnota 55-100 mg/dl]). Radiografie hrudníku v levém laterálním postavení ukázala kontrastní plněné jícno, kvůli bariumovému kontrastnímu studiu provedenému před 4 hodinami před předávajícím veterinářem. Byl podezřelý divertikl jícnu v kranijním mediastinu s těžkým jícnovým roztažením v kaudální části mediastinu. V kaudálním hrudníku byla viditelná intraluminální měkkotkáňová hmota se stopami bariumového kontrastu a rýhovanými záhyby. Trachea byla posunutá ventrálně a silueta žaludku nebyla viditelná v kranijním břiše. Nebyl žádný důkaz plicní konsolidace nebo infiltrace, ačkoli byl silně podezřelý jícnový útlak způsobený gastroezofageální intususcepcí (GEI) (obrázek). Počáteční léčba dehydratace a nerovnováhy elektrolytů způsobené regurgitací a zvracením zahrnovala intravenózní infuzi solného roztoku doplněného chloridem draselným (6 ml/kg/h) k vyrovnání dehydratace a hypokalemie, ranitidin (2 mg/kg IV BID, Ulsal Injectable, Gebro Pharma GmbH, Fieberbrunn, A) jako žaludeční protektor, maropitant (1 mg/kg IV SID, Cerenia Injectable, Pfizer Animal Health Austria GmbH, Vienna, A) jako antiemetikum a amoxicillin-kyselina klavulanová (22 mg/kg IV BID, Clavamox Injectable, 550 mg, Sandoz GmbH, Vienna, A) k prevenci možné aspirační pneumonie. Jícnová endoskopie byla provedena v celkové anestezii (butorphanol 0,1 mg/kg IV, Butomidor Injectable, 10 mg/ml, Richter Pharma AG, Wels, A; propofol 5 mg/kg IV, Propofol „Fresenius“ 1% with MCT Injectable, Fresenius Kabi Austria GmbH, Graz, A; a inhalační isoflurane). Kontrola jícnu ohebným videoendoskopem (Olympus GIF 165) odhalila nahromadění intraluminální tekutiny, částic potravy a kontrastního média v krční a střední části jícnu, zatímco ocasní třetina jícnu vypadala roztažená a obstruovaná intraluminální hmotou shodnou se žaludkem (obrázek A). Jednoduchá gastrická repozice byla dosažena posunutím endoskopu proti žaludeční sliznici. Uzavření žaludečního cardia se zdálo být neúplné. Jícen zůstal rozšířený s makroskopicky neporušenou sliznicí (obrázek A). Aby se zabránilo opakovanému vysunutí žaludku a umožnilo se podávání potravy bez jícnu, byla do levé břišní stěny zavedena perkutánní endoskopická gastrostomie (PEG) (hřibovitý/Pezzarův silikonový katetr, Surgivet, Smiths Medical, Dublin, OH, USA). Kontrola krční a střední části jícnu po odstranění jeho obsahu neprokázala přítomnost radiograficky podezřelého krčního divertiklu. Na základě endoskopických nálezů byla konečná diagnóza GEI se sekundární dilatací jícnu. Po bezproblémovém zotavení z anestezie se stav pacientky zlepšil. K léčebnému režimu byla přidána parenterální výživa, infuze metoklopramidu s konstantní rychlostí (CRI, 0,01 mg/kg/h, Paspertin 10 mg Injectable, Abbott Products GmbH, Hannover, D) k prevenci zvracení a lidokain CRI (0,05 mg/kg/h, Xylanaest purum 1% Injectable, Gebro Pharma GmbH, Fieberbrunn, A) jako analgetikum a radikální čistič. Dvanáct hodin po endoskopii byla lidokain postupně snižována a vysazena. Byl podáván mukosální protektor (sukralfát, 0,1 g/kg PO TID, Ulcogant perorální suspenze 1 g/5 ml, Merck S.L., Mollet Del Valles, E) spolu s malým množstvím vody. Podávání přes PEG trubici bylo odloženo o dalších 24 hodin, aby se zabránilo možnému podráždění sliznice způsobenému gastroezofageálním refluxem nebo zvracením. Radiografie hrudníku v levé laterální poloze pořízená 36 hodin po gastrointestinálním přemístění ukázala vyřešení gastrointestinální intususcepce. Jícen stále vypadal rozšířeně a byl identifikován intersticiální a mírný alveolární plicní vzor, který byl považován za důsledek aspirační pneumonie (obrázek). Třicet šest hodin po endoskopii byla zahájena enterální výživa pomocí PEG trubice s použitím stravy. Pes byl klinicky normální, hravý, dobře snášel ústní vodu a sukralfát. V následujících dnech se hodnoty krve vrátily k normálu a postupně bylo zavedeno ústní podávání z vyvýšené polohy. Ačkoli nebylo zaznamenáno zvracení ani regurgitace, hrudní radiografie v levé laterální poloze devět dní po první prezentaci ukázala přetrvávající dilatační jícen. Pacient byl propuštěn devět dní po přijetí. Majiteli bylo doporučeno, aby pětkrát denně podával psovi z vyvýšené polohy postupně zvyšující se malé porce jídla ve formě masových kuliček a byl vyškolen, jak používat PEG trubici k udržení výživy psa. Ranitidin, sukralfát a amoxicillin-clavulanic acid byly předepsány jako perorální léky. Pes zůstal klinicky nezměněný, rychle přibral na váze a velikosti a PEG trubice byla odstraněna dva týdny po propuštění, protože perorální krmení pokrylo nutriční požadavky pacienta. Radiografie hrudníku v levé laterální poloze opakovaná za pět týdnů, čtyři měsíce a osm měsíců po propuštění odhalila přetrvávající dilataci jícnu, nepřítomnost abnormálních plicních obrazů a pacient nadále snáší komerčně dostupné krmivo pro psy a léčí se bez potíží. Radiografie hrudníku v levé laterální poloze osm měsíců po počáteční prezentaci ukazuje, že jícen je stále rozšířený s mírným protažením kraniálním směrem k srdci. V kaudální části je patrný pruhovaný luminální obraz, který je v souladu s užším lumenem jícnu. Žaludek je naplněn kontrastním médiem (obrázek).