70letý muž, bydliště, kontaktoval urologa Fakultní nemocnice Klinického centra v Banja Luce kvůli občasným bolestem na levé straně s irradiací směrem k přední, dolní a střední části, které trvaly posledních 10 dní a byly doprovázeny také zvětšením břicha a zácpou, aniž by poskytl anamnestické údaje o snížení množství vypuštěného moči. Před dvěma roky pacient podstoupil transuretrální resekci prostaty kvůli chronickému zadržování moči způsobenému benigní hyperplázie prostaty a když byla zjištěna porucha funkce pravé ledviny (její relativní funkce byla 8,2%), poté se objevily bolesti na levé straně, přičemž ostatní obecné nálezy byly normální. Při úvodním diagnostickém vyšetření byly provedeny laboratorní testy krve a moči, ultrazvuk břicha a močového traktu a RTG KUB. Analýza séra krve ukázala, že hodnota leukocytů byla 12,5, močovina 82,3 mmol/l (normální rozmezí 2,8-7,2 mmol/l), kreatinin 2130 µmol/l (normální rozmezí 62,0-106,0 µmol/l), draslík 6,6 mmol/l (normální rozmezí 3,5-5,1 mmol/l), chloridy (Cl) 94 mmol/l (normální rozmezí 98,0-107,0 mmol/l), fosfáty 3,93 mmol/l (normální rozmezí 0,87-1,45 mmol/l), CRP 125,6 mg/L (normální rozmezí (0,0-5,0 mg/L), kyselina močová 409 µmol/l (normální rozmezí 202,0-416,0 µmol/l), a acidobazický stav metabolické acidózy, tj. pH krve 7,124, BE-19,3 mmol/l a BF (ecf)-20,9 mmol/l. Ultrazvuk břicha a močového traktu ukázal hypotrofii pravé ledviny, bez přítomnosti fokálních lézí, kalcifikace a hydronefrózy, stejně jako kompenzační hypertrofii levé ledviny s hydronefrózou stupně I/II, a v projekci jednoho z kaličů dolní skupiny hyperechoickou zónu o velikosti 7 mm s akustickým echem. Rentgenová vyšetření KUB, kvůli výraznému meteorismu, neprokázalo pozitivní minerální stíny v projekci levé poloviny horní části močového traktu. Původní léčebný postup zahrnoval akutní hemodialýzu v prvních třech dnech hospitalizace, stejně jako aplikaci širokospektrálních antibiotik, diuretik a dalších antihypertenzivních terapií s lékovou korekcí acidobazického stavu s přetrvávající symptomatickou terapií s pozitivními klinickými účinky, a po stabilizaci celkové situace pokles dusíkatých látek a korekce acidobazického stavu. Čtvrtý den hospitalizace byla provedena ureteroskopie levé strany pomocí polotuhého ureteroskopu, která ukázala přítomnost ureterolitu pod pyeloureterickým hrdlem o velikosti přibližně 8 mm a při pokusu o endoskopickou litotrypsi pomocí pneumatického litotrypteru se kámen přesunul (byl vytlačen) do ledviny, po kterém byl na 5. úrovni zaveden DJ stent. V dalším období po zákroku se stabilizovaly dusíkaté látky, krevní elektrolyty, acidobazický stav a infekční parametry, se sterilní močovou kulturou. Kontrola KUB ukázala, že pozice DJ stentu je správná a také, že jsou méně viditelné 2 minerální stíny v projekci dolního pólu levé ledviny, o velikosti 7 a 8 mm (). CT urogram ukázal, že podélný průměr pravé ledviny je 7,4 cm, výrazné snížení parenchymu, bez přítomnosti fokálních lézí, hydronefrózy a kalcifikace, stejně jako podélný průměr levé ledviny je 13,2 cm a v projekci dolního pólu oválný nefrolit o velikosti 7 a 8 mm, stejně jako správná pozice umístěného JJ stentu (). Hospitalizace trvala 16 dní. Po dvou týdnech od hospitalizace bylo provedeno 4 případy extrakorporální litotrypse na ambulantním základě, s litotriptorem Siemens, který vytváří rázové vlny elektromagnetickými vibracemi kovové membrány, s uspokojivým zničením popsaných nefrolitů, ale zpomalil emise fragmentů z dolního pólu ledviny. Po posledním ošetření ESWL byla ověřena asymptomatická močová infekce a močová kultura ukázala, že původcem je Acinetobacter 10/5, takže byla podána adekvátní antimikrobiální terapie a bylo rozhodnuto o odstranění/nahrazení DJ stentu. Kontrola močových cest neprokázala absolutní přítomnost minerálních stínů v projekci močových cest (). Ultrazvuková vyšetření potvrdila akustický odraz v projekci proximální části (koňského ocasu) ureterálního stentu. Podle toho bylo 2,5 měsíce po počátečním umístění DJ stentu provedeno urethrocystoskopické vyšetření v celkové anestezii s cílem odstranění DJ stentu, které ukázalo, že distální část stentu byla makroskopicky v pořádku, bez příznaků inkrustace, ale při pokusu o odstranění stentu se objevila inkrustace kolem ureterální části stentu, která byla uvnitř ureteru, a nebylo možné ji odstranit. Dalším krokem bylo poněkud obtížné zavedení polotuhého ureteroskopu do intramurální a juxtavesikulární části levého ureteru, který ukázal přítomnost kompaktní filmové inkrustace DJ stentu po celé délce. Byla provedena litotrypse krystalů v této části ureteru a fragmenty vypadaly jako skořápky vajec. Během této intervence nebylo možné odstranit ureterální stent. Extrakorporální litotrypse v projekci proximální části JJ stentu byla provedena následující den, ačkoliv minerální stíny nebyly viditelné na fluoroskopii. Během hospitalizace se vyvinula hydronefróza stupně II a zvýšily se dusíkaté látky (močovina 16, kreatinin 343, draslík 5,5), a dokonce i při uspokojivé diuréze se zvýšila kyselina močová na 809 umol/l, byl podán alopurinol a byla provedena perkutánní nefrostomie. Po stabilizaci hladiny dusíkatých látek byla provedena opakovaná ureteroskopie s další extrakorporální litotrypse krystalů a stent byl úspěšně odstraněn. Pacient byl propuštěn s perkutánním nefrostomickým katetrem a opětovné přijetí bylo naplánováno za 10 dnů, aby bylo možné provést indikovanou anterográdní pyeloureterografii, která ukázala vady kontrastního plnění v dolní části bederní a kyčelní části ureteru, popsané jako fragmenty inkrustace. Opakovaná ureteroskopie s kontaktním rozpadem zbývajících fragmentů byla provedena. Během následujících dnů byla diuréza vynucena parenterálně a perorálně, s dočasným zavřením nefrostomického katetru s cílem lepší migrace a spontánní eliminace zbývajících fragmentů, s pozitivním klinickým účinkem. Kontrolní anterográdní pyeloureterografie neprokázala přítomnost zbývajících fragmentů, zavření nefrostomického katetru neprokázalo přítomnost hydronefrózy a zvýšení dusíkatých látek, takže nefrostomický katetr byl odstraněn ().