66letá jinak zdravá žena se dostavila ke svému rodinnému lékaři s dvěma epizodami hyperkalcemie a souvisejícími příznaky únavy, zmatenosti, zrakovými změnami a zácpou. Její předchozí zdravotní anamnéza byla pozitivní na nefrolitiázu a dlouhou dobu trvající cystickou masu v krku. Předpokládalo se, že se jedná o benigní lymfangiom zahrnující levou hrudní vývodní cestu, a od roku 2010 byla konzervativně sledována hrudní chirurgií. Její kostní hustota se od roku 2012 do roku 2014 snížila o více než 17 %. Byla poslána na pohotovost, kde měla korigovaný sérový vápník (Ca) 4,54 (2,2–2,7) mmol/l a parathormon (PTH) 125 (1,2–5,8) pmol/l. Byla přijata a stabilizována pomocí intravenózního pamidronátu a tekutin. Prošla sestamibi skenem s jednofotonovou emisní počítačovou tomografií (SPECT), který ukázal zvýšenou aktivitu v levé cysticko-hrudní mase. Opakovaná vyšetření ukázala korigovaný Ca 3,83 (2,2–2,7) mmol/l a normální testy funkce štítné žlázy. Další vyšetření zahrnovalo hrudní a hrudní-hrudníkovou počítačovou tomografii (CT) s intravenózním kontrastem, která ukázala zvětšenou pevnou a cystickou lézi za levou štítnou žlázou s rozšířením do předního a horního mediastina o rozměrech 3,0 × 2,1 × 6,0 cm (AP × TR × CC), která se nachází mezi nesmrtelnou a levou krční tepnou až po aortální oblouk (obr. ). Nebyl žádný důkaz o metastatickém onemocnění hlavy a krku. Podstoupila levou hemithyroidektomii, parathyroidektomii a modifikovanou radikální disekci krku na úrovních III, IV, VI a VII. Trachea byla odkloněna doprava. Několik lymfatických uzlin vypadalo podezřele, což bylo podnětem k disekci krku. Hmota přilnula k okolním strukturám a byla pečlivě vymezena od jícnu, trachey a rekurentního laryngeálního nervu, což vyžadovalo mikrochirurgickou disekci. Intraoperační patologie identifikovala hypercelulární parathyroidní tkáň. Předhrudní hmota na úrovni VII, která byla považována za uzlovou, byla také odstraněna. Neproběhly žádné komplikace. Po operaci měla silný hlas a kašel s normálním pohybem hlasivek na optických nosních endoskopiích. Pooperační PTH se normalizovala na 4,3 (1,2–5,8) pmol/l a také se normalizoval korigovaný Ca. Konečná patologie ukázala dvě oddělené léze složené z podobných paratyroidních hlavních a čistých buněk. Obě léze měly rozsáhlou fibrózu vyzařující směrem ven a byly naplněny nekrotickými zbytky; byla zde spojitá vaskularizace s krvácením a depozicí hemosiderinu. Větší léze měla okolní netumorovou paratyroidní tkáň, která byla normocelulární. Oba vzorky měly imunoprofil netumorové paratyroidní tkáně: zabarvily se na GATA-3 a parathyroidní hormon a měly neporušenou reaktivitu na parafibromin, BCL-2, p27 a RB; nebyla zde žádná exprese galektinu-3. Cyklin D1 byl vyjádřen ve většině nádorových buněk, což je charakteristická vlastnost paratyroidních adenomů; zabarvení na p53 odhalilo pouze ohraničenou pozitivitu. Ki-67 označila pouze asi 2 % nádorových buněk. Štítná žláza byla bez pozoruhodností a všechny lymfatické uzliny byly negativní na zhoubnost. Tyto znaky byly v souladu s adenomem paratyroidních hlavních a čistých buněk s po-biopsijní cystickou degenerací a rozsáhlými reaktivními změnami (obr. ). Existují inherentní rizika předoperačních biopsií příštítných tělísek, která mohou změnit typickou prezentaci. Konkrétně FNA lézí příštítných tělísek má potenciál komplikovat diagnózu a léčbu [, ]. Některá rizika zahrnují narušení léze a osazení podél jehly, což způsobuje samostatné sekundární léze příštítných tělísek [–]. Hustá fibrotická reakce, která může následovat po FNA, může komplikovat operaci tím, že zvyšuje adheze k okolním strukturám, jako je například rekurentní laryngeální nerv, což má za následek méně jasné hranice nádoru a delší operační dobu []. Tyto rysy se podobají rysům karcinomu příštítných tělísek a mohou také patologovi způsobit mylné reakce s reaktivními změnami, které nejsou pro adenom příštítných tělísek typické [] Vzhledem k vzácnému výskytu karcinomu příštítných tělísek ve srovnání s častějším výskytem adenomů příštítných tělísek je klinické podezření relevantní pro plánování vhodné léčby. [] Karcinom příštítných tělísek vyžaduje rozsáhlejší léčebný plán než adenom příštítných tělísek, přičemž existuje kontroverze ohledně adjuvantní radiační terapie. Vzhledem k tomu, že obě léze mají podobný vzhled a karcinom příštítných tělísek je velmi vzácný, představuje to diagnostický problém. Předoperačně lze karcinom příštítných tělísek očekávat na základě faktorů včetně větší velikosti nádoru, hmatatelné masy, závažného primárního hyperparatyreoidismu (PTH 3–15krát vyšší než je horní hranice normy) a hyperkalcemie (>3,5 mmol/l) často s postižením ledvin a kostí při nástupu příznaků. [] Tyto klinické a biochemické rozdíly mezi benigní a maligní formou však mohou být dále maskovány reaktivními změnami sekundárními k vyšetření pomocí odběru vzorku pomocí jehly a rizikem šíření podél jehly, což činí diagnózu ještě náročnější. To bylo ilustrováno v našem případě velkou masou v krku související s hyperparatyreoidismem, která připomínala hladiny podezřelé z malignity, a hyperkalcemickými příznaky postihujícími ledviny a kosti. FNA je známá tím, že způsobuje reaktivní změny, které jsou viditelné na histologii štítné žlázy, slinných žláz, prsní tkáně a příštítné žlázy. Tyto reaktivní změny zahrnují fibrózu a ukládání hemosiderinu v chronickém případě a krvácení v akutním případě. Tyto rysy mohou způsobit, že je obtížné rozlišit mezi benigní a maligní tkání, a proto se histologicky často projeví možnost malignity [, ]. Používání biomarkerů může pomoci tento rozdíl rozlišit a byly použity pro našeho pacienta, aby se potvrdilo, že neexistuje žádná proliferativní a jiná proteomická charakteristika malignity []. V našem případě byly zaznamenány specifické změny po biopsie ve dvou tkáních. Bylo nečekané, že druhá samostatná léze bude také představovat příštítnou žlázu; interpretovali jsme to jako produkt osídlení z předchozí FNA s průvodními histologickými změnami po biopsie. Toto zjištění je velmi zajímavé, protože nebylo podezření předoperačně na zobrazování, kde byl zaměřen prominentní větší objem. Proto, když se pacient dostaví s anamnézou FNA, je třeba být opatrný, když patologická diagnóza zahrnuje možnost malignity a také si být vědom dalších diskrétních lézí, které mohou být sekundární k osídlení. Náš pacient představuje velmi zajímavý a neobvyklý případ adenom parathyroidea se dvěma samostatnými lézemi, které vykazují biochemické, klinické a intraoperační rysy připomínající zhoubný nádor. Překvapivý benigní nález při histologickém vyšetření, který potvrdil adenom parathyroidea s postebipopsijními změnami, byl podnětem k tomuto článku, který má dále poukázat na negativní komplikace FNA u parathyroidních lézí. Vzhledem k tomu, že FNA byla provedena před hospitalizací, museli jsme vyhledat záznam tohoto vyšetření, abychom vysvětlili konečné patologické výsledky. Proto nedoporučujeme FNA u parathyroidních lézí a v případě, že byla provedena předchozí FNA, doporučujeme opatrnost při klinickém posouzení a patologickém výkladu, protože existuje zvýšené riziko falešně pozitivního nálezu zhoubného nádoru. V případech, kdy byla provedena předchozí FNA, je při plánování péče o pacienta nutné vzít na vědomí možné fibrotické reakce, histologické změny a změny v biochemické prezentaci.