V prosinci 2013 byl hospitalizován 64letý muž kvůli zhoršující se astenii a bolesti břicha. V minulosti prodělal chirurgicky léčený pT1 pN0 cM0 vlevo jasný renální karcinom v roce 2005 a rektosigmoidní resekci pro tlustovstřevní nízce diferencovaný tubulární adenom v roce 2008. Rodinná anamnéza byla pozitivní na mozkové a hematologické nádory nespecifikované jinak u příbuzných 2. stupně. Během přijetí na jednotku všeobecné medicíny komunitní nemocnice odhalily krevní testy stupeň 2 mikrocytické anémie a břišní radiografie ukázala známky subokluze. Kolonoskopie odhalila pravostrannou neoplastická lézi. Biopsie zdokumentovala adenokarcinom s mucinózní složkou. Předoperační stagingová celková počítačová tomografie (CT) včetně krku, hrudníku, břicha a pánve ukázala zesílení pravé střevní stěny a difuzní peritoneální uzly s maximálním průměrem až 6 cm. V prosinci 2013 pacient podstoupil paliativní pravou hemikolektómii a diagnostické resekce peritoneálního uzlu, přičemž druhá byla provedena pouze pro diagnostické a potvrzující účely. Obrázek shrnuje celý klinický průběh v čase. Gross patologické vyšetření popsalo 9 cm masu, která zcela bránila lumen tlustého střeva. Patologické zprávy potvrdily diagnózu adenokarcinomu s přítomností heterogenních fenotypických oblastí mucinózní (40 % neoplastické oblasti) a signet ring diferenciace (pT4 pN2b [7 metastatických lymfatických uzlů z 10 zkoumaných], pM1c; IVC stádium). Rutinní molekulární testování ukázalo G12D KRAS mutaci, zatímco NRAS, BRAF a PIK3CA geny ukázaly stav divokého typu (Myriapod Colon status kit; Diatech Pharmacogenetics, Jesi, Itálie). Pooperační celkové CT vyšetření potvrdilo přítomnost velkých peritoneálních uzlů (v pravém dolním, levém horním a dolním břiše), zatímco žádné další léze nebyly zjištěny. Hladiny CEA a CA19.9 byly v normálním rozmezí. V únoru 2014 byla pacientovi podána kombinace FOLFIRI a bevacizumab. Tolerance byla dobrá a při prvním opakovaném vyšetření po 4 cyklech byla zaznamenána částečná odpověď. Celkem bylo podáno 12 cyklů léčby s pravidelným radiologickým opakovaným vyšetřením každých 8 týdnů, které potvrdilo počáteční odpověď. V září téhož roku CT vyšetření ukázalo jasný peritoneální průběh onemocnění se zvětšením známých lézí a výskytem nových lézí. Druhá linie FOLFOX byla poté zahájena v listopadu 2014. Navzdory dobré toleranci a bez omezení nebo zpoždění léčby, v lednu 2015, CT sken znovu zhodnotil progresivní onemocnění s rozměrovým nárůstem uzlin umístěných na přední břišní stěně a výskytem retroperitoneálních lymfatických uzlin. Po rozsáhlé diskusi o dalších možnostech léčby doporučili ošetřující lékaři pouze nejlepší podpůrnou péči. Pacient byl v květnu 2015 odeslán do našeho centra pro léčbu nádorů. Pro dokončení molekulárního hodnocení nádoru byl vyšetřen stav MMR. Imunohistochemická analýza MMR proteinu (tj. MLH1, PMS2, MSH2 a MSH6; Dako, Glostrup, Dánsko) [] pravostranného tlustoválcového nádoru ukázala neobvyklý vzor velkých oblastí (téměř 50 % nádoru) dMMR charakterizovaných úplnou ztrátou souběžné existence MLH1/PMS2 s oblastmi s zachovanou imunoreaktivitou MLH1/PMS2 (obr. a). Vzhledem k výjimečnosti nálezu byly jednotlivé oblasti makrodisekovány a testovány samostatně na MSI (Titano kit, Diatech Pharmacogenetics, Jesi, Itálie), což potvrdilo předchozí výsledky imunohistochemické analýzy (IHC) (obr. b). K jasnému a komplexnímu popisu případu byly provedeny také IHC a molekulární analýzy první endoskopické biopsie a peritoneální metastatické uzliny. Endoskopická biopsie ukázala homogenní vzorek proficiencie v MMR (pMMR) (obr. c), zatímco peritoneální léze ukázala úplnou ztrátu MLH1/PMS2 (obr. d). Znovu testování MSI potvrdilo status mikrosatelitní stability (MSS) biopsie a status MSI vysoké úrovně peritoneální uzliny. Další charakterizaci molekulární krajiny této heterogenity MMR jsme provedli pomocí integrované analýzy WGS a RNA-seq (GPS Cancer, Nantomics, Culver City, CA) mikrodisekovaných oblastí nádoru podle jejich různých stavů MMR/MSI. Obě složky vykazovaly p.G12D KRAS mutaci a CMS2 stav podle klasifikace navržené Guinney a kolegy []. Složka dMMR vykazovala vysokou nádorovou exonickou mutační zátěž (TMB) s 11,0 mutacemi na megabáz, 0,78 % nestabilních lokusů (což odpovídá nestabilnímu mikrosatelitu) a vysokou expresi IDO, CTLA-4 a PD-1 (Další soubor). Složka pMMR vykazovala nízkou nádorovou exonickou mutační zátěž (TMB) s 5,2 mutacemi na megabáz, 5,4 % nestabilních lokusů (což odpovídá MSS stavu) a vysokou expresi IDO a TIM-3 (Další soubor). Nebyly identifikovány žádné mutace genů MMR (nádorových nebo zárodečných), což vedlo k úvahám o ztrátě proteinů v důsledku metylace promotoru MLH1. Vzhledem k vysokému MSI statusu metastatického vzorku multidisciplinární nádorová komise rozhodla o zahájení léčby ICI, ipilimumabem 1 mg/kg plus nivolumabem 3 mg/kg každé 3 týdny v červnu 2015. Po 4 cyklech odhalil hrudní-břišní CT snímek 32% snížení průměrů cílových lézí, tj. částečnou odpověď podle kritérií RECIST 1.1 (obrázek). Od té doby pacient pokračoval v monoterapii nivolumabem každé 2 týdny. Nepředstavoval žádné nežádoucí účinky. V listopadu 2018, po 84 cyklech a 41 měsících kontroly onemocnění, CT odhalil rozměrový nárůst v levé přední-dolní peritoneální uzlině (85 vs 69 mm), která byla znovu biopticky vyšetřena a vykazovala dMMR/MSI-vysoký status. Po progresi onemocnění během léčby ICI byl pacientovi podán regorafenib. Měl dobrou subjektivní toleranci, nezaznamenal žádné vedlejší účinky, žádné změny v laboratorních testech a došlo ke zlepšení ECOG PS (z 1 na 0). Při opakovaném vyhodnocení hrudníku a břicha na CT po 8 týdnech léčby byly dva bilaterální dolní uzly v peritoneu zmenšeny na maximální průměr (42 vs. 50 mm a 40 vs. 85 mm) a uzly připojené k rektosigmatické junkci vykazovaly známky prohloubení, které bylo slučitelné s nekrotickým procesem. V době psaní této zprávy je léčba regorafenibem stále v běhu.