V roce 2015 se u dříve zdravé 26leté ženy objevily celkové potíže a bolesti hlavy. Laboratorní vyšetření ukázalo celkový počet bílých krvinek (WBC) 121,2 × 109/l (referenční rozmezí (RR) 4,0–11,0 × 109/l) s 3 % bazofilů, 4 % eozinofilů a 1 % cirkulujících myeloblastů. Hladina hemoglobinu (Hgb) byla 11,9 g/dL (RR 11,4–15,0 g/dL). Ultrazvuk břicha ukázal mírně zvětšenou slezinu o délce 14 cm od kranio-caudální linie s dlouhodobou hodnotou přežití EUTOS (ETLS) 0,86, což svědčí o nízkém riziku. Biopsie kostní dřeně ukázala 100% buněčnou dřeň s výraznou myeloidní hyperplasií (poměr myeloidních: erytroidních buněk (M: E) 20:1), eozinofilií (10 %), bazofilií (3 %) a < 5 % myeloblastů. Chromozomální analýza a analýza fluorescenční in situ hybridizace odhalily přítomnost chromosomu Ph u 94 % buněk. Chromozomální analýza také odhalila společný chromozomální polymorfismus inv9 (p12q13), který byl přítomen ve všech metafázových buňkách bez klinického významu. RT-qPCR pro fúzní transkript BCR::ABL1 p210 byl 158,015 %. Na základě těchto zjištění byla pacientka diagnostikována CP-CML. Její komplexní léčebný postup a molekulární odpovědi jsou znázorněny na obr.. Zpočátku byla léčena hydroxyureou po dobu 4 dnů, poté byla zahájena léčba nilotinibem. Po 9 měsících léčby byla BCR::ABL1 12 882 % a nilotinib byl vysazen kvůli úplnému krevnímu obrazu (CBC) vykazujícímu pancytopenii s WBC 2,3 × 109/l, absolutním neutrofilním počtem (ANC) 1,6 × 109/l (RR 1,8–7,8 × 109/l), Hgb 8,8 g/dL a trombocytárním počtem 59 × 109/l (RR 143–382 × 109/l). Biopsie kostní dřeně odhalila TKI-související aplázii. Analýza kinázové domény BCR::ABL1 byla negativní. Po 2 měsících bez léčby a zlepšení celkového krevního obrazu byla pacientce podána dávka 100 mg nilotinibu denně. Její BCR::ABL1 dosáhla po 4 měsících nadiru 4,4 %, ale nilotinib byl vysazen kvůli transfuzní závislosti a trombocytopenii. I přes zlepšení celkového krevního obrazu se její BCR::ABL1 nadále zvyšovala a dosáhla 60–88 %. Pacientka a poskytovatelé zdravotní péče rozhodli, že snížená dávka nilotinibu pravděpodobně nebude dostatečná k potlačení nemoci, protože nemohli pokračovat s plnou dávkou. Pacientka byla poté po šesti měsících převedena na imatinib 400 mg denně. V průběhu následujících 26 měsíců byla pacientka střídavě dodržovala léčbu imatinibem. I přes dosažení velké molekulární odpovědi byla pacientka převedena na bosutinib kvůli nesnesitelnému gastrointestinálnímu podráždění. Byla léčena bosutinibem po dobu 7 měsíců, poté přešla na omacetaxin kvůli nedostatečné odpovědi. Opět nebyla provedena žádná analýza. Pacientka byla hodnocena pro alogenní transplantaci kmenových buněk (HSCT) a měla k dispozici plně lidský leukocytární antigen, ale nikdy neprošla léčbou kvůli strachu. Po 2 týdnech léčby omacetaxinem pacientka utrpěla zlomeninu čelisti vyžadující několik operací. Pacientka nebyla sledována po dobu 1 roku, ale jakmile znovu zahájila léčbu, přešla na sníženou dávku nilotinibu po dobu 1,5 roku. V dubnu 2022 se u ní objevila nově vzniklá pancytopenie (Hb 8,8 g/dL, ANC 1,2 × 109/L, krevní destičky 22 × 109/L), normální WBC 4,2 × 109/L), což vyvolalo obavy z toxicity léku. Nilotinib byl okamžitě vysazen a bylo provedeno vyšetření kostní dřeně. Smečky aspirátu BM byly hemodiluovány, ale vykazovaly převahu erytroidních buněk bez dysplazie nebo zvýšení počtu myeloblastů nebo pronormoblastů (obr. A). Zbarvení železem odhalilo přítomnost železa uloženého v buňkách bez prstencových sideroblastů. Biopsie jádra BM prokázala hypercelulární dřeň (90 %) se značným zvýšením počtu erytroidních buněk s obráceným poměrem M: E 1:10. Erytroidní i myeloidní buňky vykazovaly plný rozsah zrání (obr. B). Megakaryocyty byly přítomny v normálním počtu s neznačující se morfologií. Analýza imunohistochemickými metodami (IHC) zdůraznila proliferaci dozrávajících erytroidních buněk (90 % buněčnosti v dřeni) pomocí zbarvení CD71 (obr. C) a erytroidních prekurzorů (10 % erytroidních buněk) pomocí zbarvení E-cadherin (obr. D). TP53 vykazoval divoký typový vzor v erytroidních buňkách (obr. C, vnitřní část). Zbarvení CD61 zdůraznilo megakaryocyty s proměnlivou morfologií (obr. E). CD34-pozitivní blasty nebyly zvýšeny a zbarvení retikulinu odhalilo retikulární fibrózu stupně 2/3 (není zobrazeno). Transformace CML na čistou erytroidní leukémii (PEL) byla vyloučena kvůli absenci zvýšeného počtu proerytroblastů, nedostatečné morfologické dysplazii a absenci mutace TP53 pomocí IHC. Překvapivě chromozomální analýza odhalila přítomnost t(9;22) (q34;q11.2) v 19 z 20 metafázových buněk spolu s dříve zjištěnou variantou chromozomálního polymorfismu inv9 (p12q13) (obr. F). Úroveň IS BCR:ABL1 byla 20,7 %. Komplexní NGS provedený pomocí FoundationOne potvrdil fúzní transkript BCR::ABL1 (p210) bez detekce jakýchkoli jiných patogenních variant. Diagnóza erytroidní varianty CML byla potvrzena na základě chorobně definujícího Ph chromosomu. Pacient nadále odmítá HSCT a sporadicky dodržuje sníženou dávku asciminibu, v současné době trpí transfuzní anémií.