54letá žena měla při rutinní kontrole zdraví zjištěné pankreatické a jaterní nádorové masy. Ultrazvuk břicha ukázal jasně ohraničenou hypoechoickou masu (2,4 × 2,0 cm) v IVa segmentu levé jaterní laloku, poblíž diafragmatické klenby a levé jaterní žíly. Byla také pozorována pankreatická masa (4,6 × 2,2 cm) umístěná na dorzální straně pankreatického těla, před slezinovou žílou (Další soubor: obrázek S1A-B). Kontrastní ultrazvuk jater odhalil významné zvětšení velikosti masy v levém jaterním laloku během arteriální fáze. Ultrazvuk břicha odhalil heterogenní nízkou hustotu masy s špatně definovaným otokem v pankreatu (Další soubor: obrázek S1C-F). Vzhledem k obtížnosti provedení biopsie byla provedena otevřená operace. Makroskopické nálezy při operačním výkonu zahrnovaly šedou tvrdou pankreatickou masu ve středním segmentu pankreatu a masu v levém jaterním laloku. Cytologie po aspiraci tenkou jehlou ukázala atypické buňky. Diagnóza rakoviny pankreatu nemohla být vyloučena. Byla podána radioaktivní 125I implantace pro pankreatickou nádorovou masu a mikrovlnná koagulační terapie pro jaterní léze. Histopatologické vyšetření bioptických vzorků pankreatu a jater prokázalo vřeténkové buňky s jadernými mitózami (1-2 na 50 × vysokým výkonem pole) (Obr. ), imunohistochemické vyšetření ukázalo pozitivní zbarvení pro Vimentin (+) (Obr. ), Objev gastrointestinálního nádoru (DOG) -1 (+) (Obr. ), Cluster of Differentiation (CD) 117 (+) (Obr. ), 60% Ki67 (+) a negativní zbarvení pro S-100 (-), CD34 (-), cytokeratin (-), hladké svalové aktin (SMA) (-) (Obr. ), desmin (-) a EMA (-). Byla stanovena diagnóza pokročilého pankreatického stromálního nádoru s jaterními metastázami. Pacientka se po operaci dobře zotavila. Předepsán byl perorální imatinib mesilát (300 mg jednou denně) a podkožní injekce thymosinu (1,6 mg dvakrát týdně po dobu 4 týdnů). Následné CT a ultrazvukové vyšetření po 6 a 10 měsících neprokázalo žádné známky růstu nádoru ve slinivce břišní a játrech (Další soubor: obrázek S2A-D). Opakované CT při 13měsíčním sledování odhalilo vícečetné jaterní uzlové masy v IVa segmentu, V segmentu a na hranici V a VI segmentů (velikost 0,3–0,5 cm) a v pravém peritoneu (Další soubor: obrázek S2E-F). Byla provedena druhá operace k odstranění peritoneální masy a k získání biopsie jater. Během operace byla znovu podána mikrovlnná koagulační terapie pro léze jater. Imunohistochemická studie vzorku biopsie jater a resekovaného peritoneálního vzorku ukázala pozitivní zbarvení pro DOG-1 (slabý +), Actin (+), SMA (+) (obr. ), Caldesmon (+), Ki67 (30% +) a negativní zbarvení pro CD117 (-) (obr. ), Desmin (-), CD34 (-) a S-100 (-) (obr. ). Histopatologické vyšetření ukázalo vřeténková buňka s jadernými mitózami (14–20 na 10 polích vysokého rozlišení) (obr. ). Vřeténkové zhoubné buňky s jadernými mitózami (2–5 na 10 polích vysokého rozlišení) byly také pozorovány ve vzorku biopsie jater. Byly sekvenovány geny c-KIT a receptoru růstového faktoru odvozeného od krevních destiček. V exonech 9, 11, 13 a 17 genu c-KIT a v exonech 12 a 18 genu receptoru růstového faktoru odvozeného od krevních destiček byly zjištěny varianty divokého typu. Ženě byla nakonec diagnostikována primární pankreatická leiomyosarkoma, která se přeměnila z pankreatického stromálního nádoru s metastázami do jater a peritonea. Leiomyosarkom a jeho podtyp, primární pankreatický leiomyosarkom, byly zaznamenány jen zřídka. Odhad celosvětové incidence primárního pankreatického leiomyosarkomu je 1-2/100 000 obyvatel []. Baylor et al. nalezli v rámci studie 5057 pacientů s rakovinou pankreatu pouze pět případů primárního pankreatického leiomyosarkomu []. V roce 1951 Ross et al. zaznamenali první případ primárního pankreatického leiomyosarkomu []; od té doby je zaznamenáno pouze 71 takových případů []. Gastrointestinální stromální nádor vzniká převážně z Cajalových nebo jejich prekurzorových buněk [, ]. Histologické a imunogenní vlastnosti extra-gastrointestinálních stromálních nádorů jsou podobné jako u gastrointestinálních stromálních nádorů, ale první vznikají z břišních nebo retroperitoneálních měkkých tkání []. Podle našich nejlepších znalostí je toto první případ extra-gastrointestinálního stromálního nádoru, který se vyvinul do primárního pankreatického leiomyosarkomu. Klinické projevy jsou nespecifické []. Náš pacient byl před diagnózou asymptomatický. Radiologické vyšetření pro primární pankreatický leiomyosarkom má nízkou specificitu [] Endoskopická ultrasonografie s biopsí usnadňuje předoperační diagnózu; opakované odběry však mohou být nezbytné [, ]. Histologické a imunohistochemické vyšetření je zlatým standardem pro diagnózu. Ve studii 12 pacientů s primárním pankreatickým leiomyosarkomem byla přítomnost více než 10/50 jaderných mitotických figur na vysokorychlostní pole spojena se špatnou prognózou [] Xu et al. hlásili střední dobu přežití 48 měsíců; doba přežití po 1, 3, 5 a 10 letech byla 66,6, 51,2, 43,9 a 29,3 % [] Nezápasová operace a infiltrace okolních orgánů a cév byly nezávisle spojovány se špatnou prognózou. Další studie prokázala přítomnost vřetenovitých hladkých svalových buněk v primárním pankreatickém leiomyosarkomu a IHC markery SMA (+), MSA (+), Desmin (+), CD117 (-), HMB45 (-), DOG-1 (-), CD34 (-) [], zatímco gastrointestinální stromální nádory byly charakterizovány CD117 (+), CD34 (+), DOG-1 (+), SMA (-), Desmin (-), S-100 (-) []. Pozitivní zbarvení na CD117 může pomoci rozlišit mezi primárními extragastrointestinálními stromálními nádory a primárním pankreatickým leiomyosarkomem. V naší studii, počáteční imunohistochemická studie vzorku jater a pankreatu ukázala CD117 (+), zatímco druhá operace vzorku jater a peritoneálních vzorků detekovala CD117 (-) a SMA (+), což je indikativní pro transformaci extragastrointestinálních stromálních nádorů na primární pankreatický leiomyosarkom. Bylo hlášeno, že imatinib indukuje diferenciaci gastrointestinálních stromálních nádorů na leiomyosarkomy [], což může přispět k transformaci pozorované u naší pacientky.