25letá pacientka, která byla poprvé těhotná, byla z nedalekého zdravotního střediska převedena do nemocnice HEAL Africa, multidisciplinární terciární nemocnice, kvůli léčbě akutního břicha ve 33. týdnu těhotenství. Její hlavní stížnost byla silná bolest břicha spojená s každým pohybem plodu po dobu 1 týdne před přijetím do referenčního zdravotního střediska. Kromě dalších nezdokumentovaných léčebných postupů byla pacientka léčena spasmolytickými a hematickými přípravky, ale bez úlevy od bolesti. Dne 30. srpna 2019, kdy se stav pacientky zhoršil, bylo rozhodnuto o jejím převozu k další péči. Ve stejný den ve 21:30 se dostavila na pohotovost nemocnice. Její první a druhý trimestr byly bez komplikací. Dostávala prenatální péči v nedaleké klinice, kde byla léčena antihelmintiky, železnými a folickými doplňky, stejně jako profylaktickými antimalariky, podle doporučených standardů. Pacientka neměla ultrazvukové vyšetření. Neměla žádné příznaky, které by naznačovaly pohlavně přenosné nemoci, jako jsou vaginální výtok nebo genitální vředy. ohledně délky jejího cyklu obvykle krvácela 3 dny v cyklu a popírala bolest nebo průchod sraženin během menstruace. Data jejího posledního normálního menstruačního období nebyla známa. V minulosti měla pacientka dvě předchozí hospitalizace kvůli malárii na nedaleké klinice. Neměla žádné chronické nemoci, jako je hypertenze, diabetes mellitus, astma nebo srpkovitá anémie, a neužívala žádné léky. Nikdy nebyla testována na HIV. Nikdy nepodstoupila myomektomii ani jiné chirurgické zákroky a neměla v anamnéze krevní transfúzi. Neměla v anamnéze účast na silniční dopravě ani jiné nehody. Z hlediska sociální historie byla pacientka třetí dítě v rodině pěti dětí. Její rodiče a sourozenci byli živí a zdraví. V rodině se nevyskytovaly žádné chronické nemoci. Pacientka byla vdaná žena v domácnosti a nekouřila cigarety ani nepila alkohol. Shrnutí: Jednalo se o zdravou 25letou prvorodičku, která byla přijata s týdenní historií silných bolestí břicha spojených s pohyby plodu ve 33. týdnu těhotenství v jinak nekomplikovaném těhotenství. Při fyzickém vyšetření byl pacient označen za nemocně vypadajícího. Vitální znaky byly následující: srdeční tep 99 úderů za minutu, krevní tlak 120/69, dechová frekvence 22 dechů za minutu, saturace kyslíkem 98 % na pokojovém vzduchu a teplota 36,90 C. Pacientův puls byl pravidelný a normální. V 5. mezižebří bylo zaznamenáno pulsování auskultace s normálními S1 a S2. Rozšíření hrudníku bylo symetrické a dechové zvuky byly normální s bilaterálním dobrým vstupem vzduchu. Břicho bylo symetrické, ale napjaté, bez chirurgických jizev. Byly viditelné strie gravidarum a linea nigra. Při palpaci břicha byla patrná citlivost, zejména v oblasti kolem pupku, a to při každém pohybu plodu. Palpace jater, sleziny a ledvin byla omezena kvůli citlivosti pacientky. Výška lůna nebyla dobře patrná, ale odhadovala se na 28 až 40 týdnů. Nebyly patrné žádné kontrakce, ale při pohybu plodu byla zaznamenána výrazná citlivost břicha. Fetální části nebyly snadno patrné přes břišní stěnu. Navíc nebylo snadné posoudit při fyzickém vyšetření polohu plodu a jeho postavení. V mezogastriu bylo slyšeno pravidelné srdeční ozvy plodu o 148 tepů za minutu. Vyšetření vulvy a vaginy bylo normální. Cervix byl dlouhý, zadní a nebyl vzrušitelný. Os bylo zavřené. Nebyl zaznamenán žádný abnormální výtok. Byla stanovena diagnóza akutního břicha ve třetím trimestru těhotenství a byl podezření na akutní peritonitidu. Diferenciální diagnóza zahrnovala apendikulární nebo jinou perforaci střeva. Pacientka byla přijata do nemocnice. Ultrazvuk v naléhavém případě ukázal jedno živé těhotenství ve 33. týdnu těhotenství s nízko položenou placentou a oligoamniosem. Počáteční hemoglobin byl 8,1 g/dl s hematokritem 22,6 %. Po zajištění intravenózního přístupu byly zahájeny intravenózní infuze a základní léčba bolesti. Pacient byl poučen a souhlasil s urgentní laparotomií. Byla převezena na operační sál a byla jí podána celková anestezie s endotracheální intubací. Jak porodník, tak i všeobecný chirurg se na případ připravili. Byl proveden subumbilikální řez a poté byl rozšířen nad pupek. Při vstupu do břišní dutiny byla nalezena obrovská načervenalá hmota. Fetální části byly viditelné skrze membrány ohraničující tuto hmotu. Kolem dítěte bylo nalezeno minimální množství mekoniové zbarvené plodové vody. Při digitálním otevření této hmoty bylo nalezeno živé 2000g těžké dítě v podélné poloze s hlavou v matčině pánvi [obr. ]. APGAR skóre bylo 8, 6 a 9 v 1, 5 a 10 minutách. Dítě bylo okamžitě převezeno na neonatologii k důkladnému vyšetření týmem pediatrie a bylo shledáno zdravým bez jakýchkoliv vrozených abnormalit. Pečlivé prozkoumání břicha odhalilo placentu implantovanou na větší omentum a na mesentery tenkého střeva [obr. ]. Nebyl nalezen žádný rovný řez a jakýkoliv manévr k odstranění placenty byl náchylný ke krvácení. Bylo rozhodnuto ponechat placentu na místě. Membrány byly odstraněny a pupeční šňůra byla přeříznuta poblíž placentárního připojení. Pacientka zůstala hemodynamicky stabilní po celou dobu operace a nebyly zaznamenány žádné komplikace. Nicméně, dostala jednu jednotku plné krve. Pacientka byla přijata na oddělení po porodu poté, co byla plně při vědomí, a byla jí podána parenterální antibiotika a analgetika po dobu 3 dnů, po nichž byla převedena na perorální léčbu. Pacientce byly také podány hematické přípravky. Byly naplánovány týdenní ultrazvuky a sériová kvantitativní měření beta-HCG, aby bylo možné zhodnotit stav placenty. Stav pacientky byl v pooperačním období stabilní. První ultrazvukové vyšetření po porodu ukázalo intraabdominální placentu v hypogastrické oblasti, která se táhla až k levé a pravé kyčelní díře, s průkazem vaskularizace na Dopplerově ultrazvuku. Byla zaznamenána částečná placentární detence se dvěma kapsami zapouzdřeného peri-placentárního hematomu, jejichž maximální průměr byl 9,39 cm a 6,78 cm. Přední nakloněný a předklený děložní čípek byl dobře viditelný a sérový beta-HCG byl > 1500 IU/ml. Ve druhém pooperačním týdnu pacientka neměla žádné velké stížnosti. Ultrazvuk opět prokázal intra-abdominální placentu v podbřišku, nad dělohou, s kapsulovaným peri-placentálním hematomem o délce 8,41 cm v nejdelším průměru. Děloha zůstala prázdná, předkláněná, předflexovaná. Beta-HCG v séru se vrátila na 653,9 IU/ml. Pacientka se nadále dobře zotavovala a dítě vypadalo zdravě. Matka byla propuštěna domů na týdenní profylaktické antibiotické léčbě s plánovaným následným vyšetřením na konci 6. týdne po porodu.