64letá pacientka s podezřením na rakovinu hlavy slinivky břišní s nedávnou anamnézou akutní pankreatitidy a cholangitidy byla přijata na naše oddělení k další léčbě v dubnu 2012. Pacientka prodělala operaci bypassu koronárních tepen, diabetes a arteriální hypertenzi. Laboratorní nálezy odhalily cholestázu a endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP) ukázala stenózu v distálním žlučovodu, která byla vysoce podezřelá z pankreatického malignitního onemocnění. Radiolog na předoperační konferenci ukázal snímky z počítačové tomografie (CT) a z magnetické rezonance (MRI) z doby 2 měsíce a 3 týdny před operací: dvojitý duktální znak, ale nebyly nalezeny žádné známky metastáz a nádor byl v kontaktu s horní mezenterickou artérií bez podezření na vaskulární invazi (obrázek). Pacient podstoupil klasický Whipplův postup (částečná duodenopankreatektomie) s regionální lymfadenektomií v květnu 2012. Intraoperačně se objevil slabý arteriální puls v hilu jater, ale po testovacím zavření GDA se průtok zvýšil. Proto byla resekce dokončena. Disekce mezopancreatu byla provedena na SMA. Pankreatiko-jejunostomie byla provedena podle Warren & Kartell s použitím 4-0 PDS a 6-0 PDS stehů pro anastomózu mezi žlázami. Asi 15 cm distálně od této anastomózy byla provedena hepatiko-jejunostomie s přerušenými 5-0 PDS stehy. Intestinální průchod byl rekonstruován pomocí gastroenterostomie (3-0 PDS) a Braunovy anastomózy s použitím 4-0 PDS. Pooperační transaminázy byly zvýšené a dosáhly maxima 3. pooperační den (AST 713 U/L, ALT 1222 U/L). Proto bylo provedeno břišní CT s intravenózním kontrastem, které odhalilo chronickou oklusuaci cévního svazku a SMA. Velká mezenterická arterie (IMA) měla silné kolaterální spojení s SMA a cévním svazkem (obr. ). Nouzová angiografie potvrdila chronickou oklusuaci SMA a cévního svazku bez možnosti intervenční terapie. Vzhledem k absenci alternativní léčby byla zahájena a po dobu 7 dnů byla prováděna kontinuální infuze alprostadiolu (prostavasin™) a antikoagulace s nefrakcionovaným heparinem. Během této léčby se transaminázy průběžně snižovaly a poté zůstaly normální (obr. ). Konečná histologie odhalila 3,2 cm špatně diferencovaný adenokarcinom hlavy slinivky břišní s infiltrací distálního žlučovodu a peripancreatického tkáně. Nádor se navíc rozšířil do 4/18 lymfatických uzlin a byla zjištěna perineurální a vaskulární infiltrace (pT3, pN1 (4/18), M0, G3, V1, Pn1, R0). Po operaci se nevyskytly žádné další komplikace. Zejména se neobjevily žádné známky intestinální hypoperfuze nebo anastomotického úniku. Pacient byl propuštěn 2 týdny po operaci ve velmi dobrém stavu. Pacientka podstoupila 6měsíční adjuvantní chemoterapii gemcitabinem a při následném vyšetření 12 měsíců po operaci byla v excelentním stavu. Dva roky po operaci vyžadovala pacientka nouzovou endovaskulární léčbu (EVAR) praskliny aorty. Prasklina aorty se táhla od bifurkace aorty až po renální tepny. V té době byl také nalezen recidivující nádor (obrázek). IMA byla ušetřena během umístění stentu, aby se zachovala intestinální perfúze. Po této intervenci pacientka podstoupila 5 cyklů paliativní chemoterapie gemcitabinem a později v prosinci 2014 přešla na FOLFOX4 kvůli progresi nádoru. Pacientka zemřela 34 měsíců po resekci pankreatu.