Náš pacient byl 47letý muž, který se dostavil do naší nemocnice s několika měsíční historií rostoucí bolesti v levé ruce, bolesti na hrudi, dušnosti při námaze, občasného suchého kašle a úbytku hmotnosti o 2,3 kg během předchozích tří měsíců. Fyzikální vyšetření ukázalo 4 z 5 slabostí levé horní končetiny, ale žádné jiné abnormality. Prošel CT vyšetření hrudníku, které ukázalo velkou masu v levém horním laloku o rozměrech 6,4 cm × 3,3 cm, která obklopovala velké cévy a zasahovala do obratle T3 (obrázek). Video-asistovaná thorakoskopická biopsie levé horní laloku byla pozitivní na nemalobuněčný karcinom. Vícenásobné mediastinální lymfatické uzliny, včetně stanic L2, L4, L5 a L7, byly negativní na nádor. Positronová emisní tomografie (PET) ukázala hypermetabolické vychytávání v mase, ale žádné mediastinální nebo vzdálené metastázy. Pacientovi byla diagnostikována rakovina plic ve stadiu IIIA T4, N0, M0 na základě kritérií stagingového systému AJCC Cancer Staging Manual, Seventh Edition, ([]). Bylo mu nabídnuto zařazení do protokolu 0617 skupiny pro radiační terapii a onkologii (RTOG) a on souhlasil. Byl náhodně vybrán k léčbě 74 Gy radiační terapie s použitím konvenčních denních frakcí 2 Gy s souběžným podáváním karboplatiny a paklitaxelu, následovaných konsolidačními dávkami karboplatiny a paklitaxelu. Ortopedický chirurg (JH) zhodnotil pacienta pro implantaci referenčních značek pro IGRT z důvodu blízkosti nádoru k míše. Značky byly umístěny na operačním sále za fluoroskopického vedení. Použil se komerčně dostupný kit referenčních značek (CIVCO Medical Solutions, Kalona, IA, USA) s 1,2 mm × 3 mm zlatými značkami předem umístěnými ve sterilních jehlách o velikosti 17 gauge. Pacient byl pod sedativy v celkové anestezii. Do pediklu obratle T2 byla zavedena biopsní jehla Jamshidi (CareFusion Corp., San Diego, CA, USA) typu Verified. Byla zavedena přes trokar vertebroplastiky a zlatá značka byla zavedena do kosti (obrázky a). Pro zajištění značek na místě byl použit kostní vosk. Tento postup byl opakován pro obratle T3 a T4. Pacient byl poté propuštěn domů. Jediný nežádoucí účinek, který pacient hlásil, byla mírná bolest v místě chirurgického zákroku, která trvala tři dny a byla kontrolována volně prodejnými léky proti bolesti. Pacient podstoupil simulaci CT pro plánování radiační terapie s použitím pěnové formy Alpha Cradle a křídla (Smithers Medical Products, Inc., North Canton, OH, USA) ověřené pro imobilizaci. CT snímky pacienta byly pořízeny během inspirace, expirace a volného dýchání. Snímky simulace CT byly sloučeny se snímky PET, aby pomohly při vymezení cíle. Hrubý objem nádoru byl načrtnut během skenování při inspiraci, expiraci a volném dýchání a sloučen do integrovaného cílového objemu. K vytvoření klinického cílového objemu (CTV) byl použit okraj rozšíření 5 mm. K vytvoření plánovacího cílového objemu (PTV) byl použit další okraj rozšíření 5 mm. Okraje CTV a PTV byly zmenšeny v oblastech kostí, aby se omezilo mikroskopické šíření nemoci a pohyb orgánů v této oblasti. Plán léčby IMRT s pěti paprsky byl navržen tak, aby poskytl 95% pokrytí PTV předepsanou dávkou 74 Gy podávanou v dávce 2 Gy na frakci. Maximální dávka pro míchu byla 48,54 Gy s konkávní distribucí dávky a těsným poklesem dávky v oblasti invaze do těla obratle. Obrázek ukazuje prudký pokles od předepsané dávky 74 Gy (červená) k přibližné tolerované dávce pro míchu 50 Gy (fialová). Objem plic, který obdržel 20 Gy, byl 17%. Plán léčby včetně dávkových parametrů pro plíce, srdce a jícen byl v souladu se specifikacemi protokolu RTOG 0617. Léčba byla prováděna na přístroji Trilogy™ (Varian Medical Systems, Inc., Palo Alto, CA, USA) s použitím denního kilovoltového (KV) zobrazování, které nám pomohlo jasně vizualizovat referenční značky (obrázek). Poloha referenčních značek byla vyznačena na DRR a překryta KV obrazem pořízeným na léčebném přístroji a provedly se příslušné posuny (obrázky a). Provedly se korekce ve vertikálním, podélném a příčném směru, jak je uvedeno. Rozsah, medián a průměrné hodnoty posunu jsou uvedeny v tabulce. Během léčby pacienta nebyla zaznamenána migrace referenčních značek. Pacient zaznamenal zlepšení bolesti a síly levé paže tři týdny po zahájení radiační léčby. Ke konci radiační léčby se u něj vyvinula ezofagitida 2. stupně, která byla kontrolována úpravou stravy a podle potřeby sukralfátem. Jeho ezofagitida se vyřešila čtyři týdny po ukončení léčby. CT snímek hrudníku a břicha pořízený 10 měsíců po radiační léčbě ukázal stabilní asymetrii měkkých tkání v mediastinu bez známek recidivujícího nebo metastatického onemocnění (obrázek). Při roční následné návštěvě pacient hlásil stupeň 1 dušnosti při námaze, ale jinak byl asymptomatický.