83letý muž s anamnézou dvou infarktů myokardu, chronického obstrukčního plicního onemocnění a hyperlipidémie byl krátce před půlnocí přijat na pohotovost s ostrými bolestmi na hrudi, nevolností a dušností. Pacient uvedl, že v minulém týdnu měl potíže s hrudníkem a nesnášel jídlo, ale že jeho příznaky byly dnes v noci mnohem horší. Nezaznamenal žádnou spouštěcí událost, nedávné trauma ani zhoršující faktory. Při vyšetření se pacient jevil nepohodlně, úzkostlivě a byl v polo-stélkové poloze. Vitální funkce byly v pořádku, srdeční tep 144, systolický krevní tlak 180 a saturace kyslíkem 89 % na 1 l O2 přes nosní kanylu. Je třeba poznamenat, že pacient vážil 67,2 kg a byl vysoký 173 cm. Z přehledu dokumentace vyplynulo, že od poslední návštěvy lékaře ztratil přibližně 4 kg (poslední zaznamenaná hmotnost v dokumentaci byla 71,2 kg). Primární vyšetření bylo celkově bez pozoruhodností. Dýchací cesty byly bezpečné, pacientovo dýchání se zlepšilo s 3 l kyslíku, dýchací zvuky byly přítomné a bilaterální, byl získán vaskulární přístup a GCS byl 15. Byla podána intravenózní léková analgezie, která zlepšila pacientův krevní tlak na systolický 140 s. Vzhledem k celkovému klinickému obrazu pacienta patřily mezi nejnaléhavější chorobné procesy infarkt myokardu (vzhledem k anamnéze onemocnění věnčitých tepen a předchozích infarktů), disekce aorty (vzhledem k příznakům, hypertenzi a anamnéze), pneumotorax, plicní embolie (předchozí dvě diagnózy vzhledem k bolesti na hrudi a sníženému O2 i při 1 l kyslíku) a ruptura srdeční stěny (vzhledem k více předchozím infarktům myokardu). Dalšími faktory jsou městnavé srdeční selhání, hypertenzní krize a základní infekce. Laboratoře byly provedeny včetně CBC, renálního panelu, srdečního panelu, laktátu a typu a kříže. EKG bylo bez pozoruhodností. Byl získán rentgen hrudníku, který odhalil rozšířené mediastinum (obr. ). Pacient byl stabilizován, ale základní příčina jeho příznaků nebyla dosud identifikována. Jeho rozšířené mediastinum je znepokojující a dále přispívá k diferenciální diagnóze. Aortální (disekce, aneurysma), srdeční (tamponáda, ruptura stěny) a jícnová patologie (ruptura versus jiné masy) se nyní posunuly na vrchol seznamu diagnóz. Laboratorní testy byly stále v přípravě. Vzhledem k jeho celkově hemodynamicky stabilnímu stavu a klinickému zlepšení bylo rozhodnuto provést CT hrudníku/břicha/pánevní oblasti, která odhalila následující (obrázek). Zároveň s CT snímkem byl proveden první soubor laboratorních vyšetření, který zahrnoval leukocytózu (počet bílých krvinek/WBC) 19 000/mcL, kreatinin 1,4 mg/dL, laktát 3,94 mmol/L a troponin 0,101 ng/mL. Ačkoli nebyl okamžitě k dispozici oficiální výklad snímků, předběžný výklad týmu byl znepokojující z hlediska mega-jícnu oproti uškrcenému hiátovému vředu. Primárním cílem bylo nyní ošetření patologie, aby se omezil stupeň srdečního napětí (zvýšený troponin), ischemie (jak dokládá počet bílých krvinek a laktát) a možnost budoucí perforace. Radiologové z Night Hawku byli kontaktováni kvůli urgentnímu výkladu snímků a sdělili, že snímky odpovídají silně rozšířenému jícnu. Nebyly zviditelněny žádné plicní embolie a nebyly hlášeny žádné jiné akutní abnormality. Zjištění, způsoby léčby, rizika a přínosy byly s pacientem důkladně projednány. Vzhledem k jeho rozšířenému jícnu, který byl natolik závažný, že mu způsoboval bolest na hrudi, dušnost, změnil jeho životní funkce, zvýšil počet bílých krvinek, zvýšil hladinu laktátu a způsobil srdeční napětí, bylo doporučeno provést jícnovou gastroduodenoskopii (EGD) s možností videodiagnostiky pomocí thorakoskopie (VATS), případnou thorakotomií, laparoskopií a laparotomií. Cílem bylo přímé zviditelnění oblasti, dekomprese a oprava případných defektů. Pacient s plánem plně souhlasil a krátce poté byl převezen na operační sál. Vzhledem k umístění patologie a obavám z rozvoje septického obrazu byl pacientovi podán širokospektrální antibiotikum a antimykotikum. Na EGD bylo zjištěno, že pacientův jícen je rozšířen velkým bezoarem, který se nachází mezi broncho-aortální oblastí jícnu a dolním jícnovým svěračem. Bezoár byl fytobezoár s důkazy o začlenění částic léků a potravin (maso, zelenina). Jícnová tkáň vypadala slabě a byla zřejmě příčinou laboratorních abnormalit pacienta (obr. Dekomprese byla provedena opatrně a pečlivě, endoskopicky fragmentováním bezoáru pomocí zařízení na výrobu smyček. Asi dvě hodiny po zákroku byly provedeny opakované laboratorní testy, které ukázaly výrazné zlepšení laboratorních hodnot, přičemž počet bílých krvinek byl 7600/mcL (z 19 000/mcL), kreatin 0,9 mg/dL (z 1,4 mg/dL), laktát 0,86 mmol/L (z 3,94 mmol/L) a troponin 0,046 ng/mL (z 0,101 ng/mL). V operačním sále proběhla diskuse mezi chirurgickým týmem, anesteziologem a gastroenterologem (telefonicky) ohledně plánování. Vzhledem k hemodynamické stabilitě pacienta, zlepšujícímu se laboratornímu stavu a předchozímu CT vyšetření, které neprokázalo žádné závažné důkazy úniku, bylo rozhodnuto o ukončení zákroku a pokračování resuscitace s plánem návratu na operační sál kvůli intervalové endoskopii za účelem opětovného posouzení jícnu. Mezitím pacient pokračoval v širokém spektru antibiotik (včetně antifungální léčby). Byl ponechán na perorálním příjmu (NPO) a byl přijat na jednotku intenzivní péče. Pacient zůstal hemodynamicky normální a klinicky stabilní po celou noc. Multidisciplinární tým rozhodl, že nejlepším postupem je úplné odstranění bezoáru, zavedení NG sondy, zajištění výživy a optimalizace léčby, vyšetření na případnou základní patologii jícnu (včetně dokončení EGD, manometrie a pH sondy) a případné endoskopické versus chirurgické řešení daného stavu. Výše uvedené bylo znovu sděleno pacientovi a jeho rodině, kteří tento plán plně podpořili. Bylo dokončeno odstranění bezoáru a jícen byl zkontrolován z hlediska integrity lumenu. Pod přímou vizuální kontrolou bylo možné opatrně zavést NG sondu. Pacient se dobře zotavil a nakonec mohl být převeden na běžné chirurgické oddělení. Během jeho pobytu byl získán gastrostomický tubus pro přístup k výživě a optimalizaci výživy. Během hospitalizace podstoupil několik následných EGD, aby se zcela vyčistil bezoár a posoudil se stav jícnového lumenu (obr. a). Po propuštění byl pacient dále vyšetřován a bylo zjištěno, že má achalázie a ezofagitidu. Důkladné vyšetření zahrnuje vyšetření polykací trubice (polykací trubice pacienta je znázorněna na obr. ), EGD, manometrii, pH studii a hrudní CT (mimo jiné pro chirurgické plánování). Po propuštění byl pacient dále sledován v ambulanci.