14letá dívka bez významné anamnézy byla poslána na pohotovost k vyšetření poté, co její lékař primární péče objevil nový srdeční šelest při fyzikálním vyšetření v souvislosti s dvoutýdenní anamnézou horeček, myalgie, únavy a dušnosti. Byla přijata do nemocnice k léčbě subakutní endokarditidy a bylo zjištěno, že má pozitivní krevní kultury na netypizovatelný Hemophilus influenzae. Vegetace mitrální chlopně byla potvrzena transesofageální echokardiografií. Anamnéza pacientky byla pozoruhodná nedávným seřízením ortodontických pomůcek 1 měsíc před přijetím. Neurochirurgická intervence začala poté, co bylo u pacientky nalezeno infarkt pravé střední mozkové tepny (MCA) na tomografickém snímku s příznaky, které se objevily o den dříve a zahrnovaly levostrannou hemiparézu a asymetrii obličeje. Po odstranění ortodontické pomůcky pacientky, zobrazování pomocí magnetické rezonance (MR) a MR angiografie mozku potvrdily kompletní infarkt přibližně poloviny území pravé MCA v důsledku fokální pseudookluze (vysoce kvalitní stenóza způsobující téměř okluzi) v distálním M1 na bifurkaci MCA [[]]. Endovaskulární revaskularizace byla považována za špatnou volbu vzhledem k trvání příznaků >24 hodin před neurochirurgickou intervencí, úplné povaze infarktu a rozsáhlému území MCA, které bylo postiženo [[]]. Vzhledem k tomu, že by endovaskulární revaskularizace nebyla provedena, bylo ve spojení s vysoce kvalitními neinvazivními zobrazovacími nálezy a potřebou minimalizovat vystavení dětí ionizujícímu záření diagnostické angiografie mozku nebylo provedeno. Namísto toho byl zahájen pokus s heparinem, protože pacientka měla stále zachovanou řeč, což naznačovalo rizikové území MCA. Infuze heparinu však byla zastavena kvůli časným příznakům hemoragické transformace v ischemickém infarktu. Následně byla provedena dekompresivní kraniotomie kvůli rostoucímu hmotnostnímu efektu z progrese cévní mozkové příhody, který způsobil zvýšenou letargie a levostrannou hemiplegii [obrázky a]]. Po dekompresi se vyšetření pacientky zlepšilo natolik, že byla plynulá s věkem odpovídajícím stupněm vědomí a měla středně těžkou levostrannou hemiparézu; její obličejová asymetrie přetrvávala. Pátý den po operaci, kdy pacientka byla ve stavu hluboké komatózy s mydriázou pravé strany, bylo provedeno angiografické vyšetření hlavy, které ukázalo prasklou 19 × 16 mm mykotické aneurysma, které vzniklo v místě M1 okluze, spojené s rozsáhlým intracerebrálním krvácením a posunem střední linie [Obrázky –]. Zatímco se operační sál připravoval na evakuaci hematomů, pacientka byla převezena na endovaskulární jednotku k urgentní embolizaci spirálou. Vzhledem k dokončení M1 okluze, rozšíření infarktu MCA a rychlému růstu pseudoaneurysmatu byly obě mateřské cévy a pseudoaneurysma rychle spirálovány až do úplného vymizení [Obrázky –]. Z endovaskulární jednotky byla pacientka převezena přímo na operační sál k evakuaci hematomů [Obrázky –]. Po dokončení urgentních zákroků byla obnovena funkce zornice a následovalo standardní intrakraniální tlakové ošetření. Nakonec byla pacientka propuštěna domů s neporušenou řečí, kognitivní funkcí přiměřenou věku a zbytkovou levou hemiparézou.