22letý homosexuální muž byl přijat do nemocnice s progresivní dušností, produktivním kašlem, celkovou malátností a horečkou. V minulosti užíval kokain nitrožilně a nedávné sérologické vyšetření v předchozích 3 měsících bylo negativní na virus lidské imunodeficience (HIV). Výsledky fyzikálního vyšetření ukázaly známky tachypne, tachykardie, používání pomocných svalů a praskání v levé části plic. Teplota v bubínku byla 34,7 °C. Zbytek vyšetření byl bez pozoruhodností s výjimkou stenózy močové trubice. Počáteční laboratorní vyšetření jsou uvedena v tabulce. Arteriální krevní plyny vykazovaly pH 6,95, PaCO2 10 mmHg, PaO2 109 mmHg, HCO3 2 mmol/l a laktát 0,6 mmol/l, což odpovídalo vysoké aniontové díře metabolické acidózy s respirační kompenzací. Kreatinin v séru a dusík močoviny v krvi byly 587 μmol/l a 46,7 mmol/l. Toxikologický a drogový screening byl negativní. Metabolická acidóza byla částečně vysvětlena akutním renálním selháním s nezměřenými anionty a ketonemií. Močový rozbor vykazoval pyurii. Elektrokardiogram (EKG) vykazoval normální sinusový rytmus. Röntgen hrudníku odhalil pravý střední lalok a lingulární skvrnitou opacifikaci. CT břicha a pánve prokázalo středně těžkou až těžkou bilaterální hydronefrózu, zesílení stěny močového měchýře s vícečetnými divertikulemi a retroperitoneální pruhy odpovídající akutní infekci. Byla stanovena předběžná diagnóza těžké sepse s vícečetnými potenciálními ohnisky infekce. Pacientovi bylo podáno empirické ceftriaxon, metronidazol a vankomycin. Vzorek sputa obsahoval těžké meticilin-citlivé Staphylococcus aureus, krevní kultury byly pozitivní na S. aureus, Escherichia coli a Streptococcus skupiny B. Močovina obsahovala více než 108 CFU/l vícečetných grampozitivních a gramnegativních organismů. Pacient byl přijat na jednotku intenzivní péče. Metabolická acidóza přetrvávala (pH 7,00) i přes podání 100 mEq 8,4% roztoku hydrogenuhličitanu sodného a infuze tří litrů normálního roztoku hydrogenuhličitanu sodného (150 mEq 8,4% roztoku hydrogenuhličitanu sodného v 1000 ml D5W). Pacientovi byl zaveden suprapubický močový katétr pomocí angiografie. Vzhledem k obavám však pacient zůstal oligurický i po 4 l krystaloidní resuscitaci a byla zorganizována hemodialýza. Parametry hemodialýzy zahrnovaly: membránu F160 (povrchová plocha 1,5 m2 a KUf 50 ml/h/mmHg), sodík v dialyzátu 136 mmol/l, draslík 3 mmol/l, vápník 1,25 mmol/l, hydrogenuhličitan 40 mmol/l a QD 500 ml/min, QB 250–300 ml/min pomocí 25 cm levého femorálního dvojlumenového Uldall katetru. Pacient měl za čtyři hodiny zpracováno 71,5 l krve bez odstranění tekutiny. Přestože byl pacient při vědomí a v přiměřeném stavu (Glasgowská stupnice komatu 15) s tachykardií a stabilním krevním tlakem před zahájením dialýzy, vykazoval zvýšené nároky na dýchání a kyslík, což nasvědčovalo zhoršujícímu se sepsi. Přibližně 2,5 hodiny po zahájení dialýzy pacient náhle nereagoval na podněty, což vedlo k intubaci kvůli ochraně dýchacích cest. Po dokončení HD a během následujících 4 hodin se neurologický stav pacienta zhoršil s průkazem ztráty všech reflexů mozkového kmene. CT hlavy je znázorněno na obrázku. Opakované laboratorní vyšetření bezprostředně po hemodialýze odhalilo pH 7,36, HCO3 19 mmol/l, sodík 132 mmol/l, draslík 1,8 mmol/l a močovinu 13,7 mmol/l (poměr redukce močoviny byl 71%) (tabulka). Pacient rychle postoupil do refrakterního šoku a dysfunkce více orgánů. Diagnóza mozkové smrti byla nezávisle stanovena intenzivistou a neurologem. Při pitvě mozek vykazoval známky difuzního mozkového edému. Vyšetření srdce ukázalo zvětšení levé komory, což je důsledkem systémové hypertenze, pravděpodobně v důsledku chronického onemocnění ledvin. Obě plíce vykazovaly skvrnitou akutní bronchopneumonii s edémem a kongescí. Obě ledviny vypadaly silně pyonefroticky s dilatačními, ztluštěnými močovými trubkami a naznačovaly přítomnost akutní nebo chronické pyelonefritidy. Otvor měchýře byl zjizvený a zúžený.