68letý běloch (73 kg) byl v říjnu 2017 léčen na časnou pooperační infekci kyčelní protézy Staphylococcus epidermidis. Jeho anamnéza zahrnovala diabetes 2. typu, periferní arteriální onemocnění, předchozí operaci koronárních tepen, cévní mozkovou příhodu a dvě epizody plicní tuberkulózy, léčené v roce 1994 a 2008. Po chirurgickém debridementu protézy byl pacientovi podán antibiotický režim s daptomycinem. Rifampicin 450 mg dvakrát denně per os byl přidán 12 dní po operaci, když byla rána suchá, podle koncepce léčby infekcí protézových kloubů. Rána však začala znovu krvácet a C-reaktivní protein (CRP) stoupl z 90 mg/l na 439 mg/l a po 3 dnech léčby byl rifampicin vysazen. Byly vyloučeny běžné zdroje infekcí získaných v nemocnici. Ultrazvukové vyšetření a aspirace kloubu neindikovaly přítomnost nekontrolované infekce. Rifampicin byl proto znovu podán o týden později. Dva hodiny po první dávce rifampicinu se u pacienta objevila dušnost, která se rychle zhoršovala. Při klinickém vyšetření byl pacient hypertenzní s normální srdeční frekvencí, subfebrilní (teplota 37,5 °C), tachypnoický s saturací kyslíku 78 % na vzduchu v místnosti a vykazoval všudypřítomné plicní šelesty. Dále se u něj vyvinula anurie. Počítačová tomografie (CT) hrudníku ukázala všudypřítomné infiltrace typu zemního skla (obr. a). Rifampicin a daptomycin byly zastaveny. Pacient byl zařazen na hemofiltraci pro anurické renální selhání s výraznou metabolickou acidózou (nadbytek bází 18,2, bikarbonát 8,4 mmol/l). Jeho respirační selhání bylo zvládnuto pomocí doplňkového kyslíku. Laboratorní výsledky během několika následujících dnů naznačovaly závažné akutní poškození jater, které se projevilo masivně zvýšenými funkčními jaterními testy s maximálními hodnotami 2 dny po opětovné expozici rifampicinu (AST 11′115 U/l nebo 330krát vyšší než horní hranice normálu (ULN), ALT 1′803 U/l nebo 30krát ULN, LDH 11′883 U/l, celkový bilirubin 98 μmol/l, spontánní INR 2,4; předchozí hodnoty byly v normálním rozmezí). Další laboratorní abnormality byly eozinofilie (maximální 0,91 G/l), pokles hemoglobinu ze 100 g/l na 60 g/l, pozitivní přímý Coombsův test, střední počet fragmentocytů na krevním nátěru, močový sediment s non-glomerulární mikrohematurií bez sraženin a nefrotický rozsah proteinurie. Koncentrace haptoglobinu byla v normálním rozmezí. Následná CT vyšetření hrudníku 7. den po expozici prokázala progresivní infiltraci typu „crazy paving“ a změny rané fibrózy s novými trakčními bronchiektázemi (obr. b), což je v souladu s hypersenzitivní pneumonitidou. Bronchoalveolární laváž provedená ve stejný den vykázala negativní kulturu a cytologický vzorek vykazoval střední buněčnou infiltraci (celkový počet buněk 169/ul; ULN 300/ul) převážně makrofágů (53 %) a neutrofilních granulocytů (37 %). Eozinofilní pneumonii vyvolanou daptomycinem bylo proto možné vyloučit. Pacientovi byly podávány intravenózní steroidy (zpočátku methylprednisolon 125 mg jednou denně) kvůli progresivním plicním změnám a znovu byl podán daptomycin. Transaminázy se vrátily k normálu během 1 týdne. Kromě přechodně zvýšeného INR nebyly žádné důkazy o narušené funkci jaterní syntézy. Renální funkce se dostatečně zotavila, takže hemofiltrace mohla být zastavena po 2 týdnech, ale sérový kreatinin se vrátil do normálního rozmezí za 2 měsíce. Po 2 týdnech se také výrazně zlepšilo plicní okysličování a následný hrudní CT sken o 2 měsíce později již neprokázal infiltraci skelného skla. Prednisolon byl postupně snižován po dobu 2 měsíců, jak to umožnil klinický průběh (methylprednisolon 125 mg jednou denně po dobu 4 dnů, následovaný perorálním prednisolonem 60 mg jednou denně po dobu 2 týdnů, 40 mg jednou denně po dobu 3 týdnů, 20 mg jednou denně po dobu 3 týdnů). Přezkoumání záznamů o léčbě tuberkulózy u pacienta z předchozích 9 let odhalilo, že léčba byla v té době změněna na režim bez rifampicinu do 8 dnů od zahájení léčby kvůli podezření na reakci přecitlivělosti na rifampicin, která zahrnovala selhání ledvin a hemolytická anémie (tabulka). Proto byla u pacienta, který byl v minulosti senzibilizován na rifampicin, diagnostikována reakce z přecitlivělosti na více orgánů. Biopsie nebyla provedena kvůli sugestivní klinické scéně, koagulopatii a omezené senzitivitě po zavedení steroidů. Test transformace lymfocytů specifický pro rifampicin (LTT; provedený ADR-AC GmbH, Berne, Švýcarsko) 3 týdny po expozici byl pozitivní i při léčbě steroidy. Shrnutí: Náš pacient vykazoval po opětovné expozici rifampicinu závažné akutní selhání ledvin, pneumonii z přecitlivělosti, akutní poškození jater a středně závažnou hemolytická anémii.