72letá řecká žena s anamnézou závažné alergické reakce na penicilin, chronické bolesti zad a hypertenze dobře kontrolované diuretickou terapií podstoupila chirurgický zákrok pro stenózu lumbální páteře v důsledku spondylolistézy v bederní páteři 5 (L5) s použitím instrumentace. Je důchodkyní a žije s manželem ve městě v severním Řecku. Nedávno necestovala mimo Řecko a neměla žádné nedávné předchozí zranění. Nepila alkohol, nekouřila tabák ani neužívala nedovolené drogy. Při přijetí byl její arteriální tlak 135/80 mmHg a její další vitální znaky byly normální. Její plíce byly čisté a její srdeční ozvy měly pravidelný rytmus a byly normální. Zvuky střev byly přítomny a její břicho bylo měkké a citlivé na pohmat. Nebyl zaznamenán žádný vyrážka nebo otok. Analýza moči byla provedena při přijetí a výsledky byly v normálním rozmezí. Byl proveden neurologický vyšetření bez abnormálních nálezů: vyšetření lebečních nervů; motorické, smyslové, reflexní a koordinační vyšetření; vyšetření chůze a polohy; a vyšetření mentálního stavu. Během operace byla provedena disekce pro symptomatickou herniovanou ploténku v bederní páteři 12–lumbální páteře 1 (T12–L1). Nepoužila profylaktické antibiotické ošetření před operací. I přes normální pooperační zotavení byla febrilní druhý den (teplota až 38,5 °C) bez klinického místa infekce. Její leukocyty (WBC) byly zvýšené: WBC 14,61 buněk/μl, CRP 10,2 mg/dL s normálním referenčním rozsahem 0,0 až 0,8 mg/dL. Zbývající laboratorní hodnoty byly následující: hemoglobin (Hb) 11,5 g/dL, krevní destičky 165 000/mm3, krevní glukóza 98 mg/dL, sodík v séru (Na) 142 mEq/L, draslík v séru (K) 4,3 mEq/L, kreatinin v séru 0,9 mg/dL, celkový bilirubin 0,9 mg/dL, SGOT 30 U/L a SGPT 26 U/L. Byla zahájena empirická léčba levofloxacinem; preferovalo se to kvůli její anamnéze alergie na léky. Krevní a močové kultury byly negativní. Byl proveden RTG hrudníku (CXR), který byl normální. Byla afebrilní pátý den po operaci a laboratorní testy byly normalizovány. Byla propuštěna z nemocnice a pokračovala v léčbě levofloxacinem 500 mg dvakrát denně po dobu dalších 7 dnů. Vrátila se 30 dní později s nízkou horečkou (maximální teplota 37,9 °C) a silnou bolestí zad, která vyžadovala opiátová analgetika. Její CRP byla znovu zvýšena (10,3 mg/dL). Byl proveden zobrazovací magnetická rezonance (MRI) její bederní páteře, který odhalil abnormality facetových kloubů obratlů T12 a L1, hypointenzní signál na T1-vážených obrazech a hyperintenzní signál na inverzních obrazech (IR) obratlů. Disk T12–L1 vykazoval hyperintenzní signál na T2-vážených obrazech. Intravenózní podání kontrastní látky odhalilo patologický signál na facetových kloubech a meziobratlové ploténce, který byl charakterizován jako zánětlivá odpověď. V podkožní a měkké tkáni kolem operačního pole bylo možné pozorovat mnohočetné cystické oblasti. Po intravenózním podání paramagnetického kontrastního činidla, kruhovém podání kolem cystických oblastí, bylo možné pozorovat signál zánětlivé odpovědi (zvýšení signálu) meziobratlové ploténky. Nepoužívala se žádná abnormální signalizace ze zbytku obratlů (obrázek). Byla provedena biopsie páteře pod kontrolou fluoroskopie. A. baumannii byl izolován z pěti získaných kultur (pocházejících z páteře a měkkých tkání). A. baumannii byl citlivý pouze na gentamicin s minimální inhibiční koncentrací (MIC) <2, na imipenem s MIC 1 a na kolistin s MIC <4 a byl rezistentní na všechny ostatní testované antibiotické látky. Citlivost tigecyklinu (MIC 0,75) byla stanovena pomocí Etestu (AB Biodisk; Solna, Švédsko); hraniční hodnoty byly odvozeny z dostupné literatury pro Enterobacteriaceae (<2,0 je citlivá), protože nejsou stanoveny žádné aktuální hraniční hodnoty podle Clinical and Laboratory Standards Institute. Navzdory pacientově anamnéze alergií jí bylo původně podáno intravenózně imipenem, ale vyvinula se u ní vysoká horečka, vyrážka a dýchací potíže, které byly léčeny jako alergická reakce pomocí H-1 histaminových blokátorů a kortikosteroidů. Následně byl tigecyklin (50 mg dvakrát denně, po úvodní dávce 100 mg) nahrazen imipenemem a byl přidán gentamicin (1 mg/kg podávaný intravenózně třikrát denně). O pět dní později se u pacientky vyvinula silná závrať a rozhodli jsme se, že gentamicin stáhneme. Kvůli silným bolestem nemohla chodit ani vykonávat jinou fyzickou aktivitu, ale odmítla jakýkoliv chirurgický zákrok, který jí byl doporučen. Vzhledem k nedostatku dostupných údajů o roli tigecyclin v léčbě osteomyelitidy, zejména u infekce způsobené A. baumannii, jsme se rozhodli zdvojnásobit dávku tigecyclin (100 mg dvakrát denně) poté, co jsme naši pacientku upozornili na potenciální rizika vyšší dávky tigecyclin (zvýšená pravděpodobnost rozvoje vedlejších účinků tigecyclin, jako je nevolnost, zvracení, průjem, bolest břicha, pruritus, vyrážka, bolest hlavy, hepatotoxicita). Před zahájením zvýšené dávky tigecyclin pacientka souhlasila. Neměla žádné nežádoucí reakce a tolerovala režim dobře, kromě mírné nevolnosti prvních 2 dnů, která byla zvládnuta metoklopramidem 10 mg podávaným intravenózně. Byla afebrilní po 15 dnech a o 30 dní později požádala o méně opiátových analgetik. Její CRP a sedimentace erytrocytů (ESR) byly stále zvýšené: CRP 5,7 mg/dL a ESR 70 mm/hod. Nové MRI 30 dní po zahájení léčby tigecyklinem odhalilo částečné zlepšení měkkých tkání. Stále odmítala jakýkoliv chirurgický zákrok. Pokračovala v konzervativní terapii s vysokou dávkou po dalších 30 dnů, ale poté se u ní vyvinula těžká hypoalbuminémie (sérový albumin měřený 1,9 g/dL, zatímco základní sérový albumin byl 3,8 g/dL) a periferní edém, který se vyřešil po snížení dávky na 50 mg dvakrát denně. Po dokončení 75 dnů léčby mohla znovu chodit a nebyla závislá na analgetikách, ačkoliv její CRP a ESR ještě nebyly normální. Byla propuštěna z naší nemocnice a pokračovala v léčbě tigecyklinem podávaným intravenózně doma po dobu celkem 102 dnů. Neměla žádné infekční relapsy (klinické nebo radiografické příznaky) 18 měsíců po ukončení léčby a její CRP a ESR byly nakonec normalizovány. Její zbývající laboratorní hodnoty byly následující: Hb 12,1 g/dL, WBC 5,4 buněk/μl, krevní destičky 283 000/mm3, krevní glukóza 88 mg/dL, sérový Na 145 mEq/L, sérový K 4,1 mEq/L, sérový kreatinin 0,8 mg/dL, celkový bilirubin 0,7 mg/dL, SGOT 35 U/L a SGPT 29 U/L.