8letá, vykastrovaná fenka zlatého retrívra o hmotnosti 32 kg byla předvedena na univerzitní veterinární kliniku v Tennessee (UT-VMC) k posouzení intraabdominální masy a hyperkalcemie. Pes byl vykastrován před 6 lety a údajně byl v pořádku až do 10 dnů před předložením, kdy byl posouzen předepisujícím veterinářem kvůli letargii. Na pravém boku byla zaznamenána velká cystická masa o rozměrech 10 cm x 7 cm x 3 cm, kterou předepisující veterinář drenoval. Tato masa byla údajně přítomna přibližně jeden rok před předložením. Pes byl léčen empiricky cefalexinem v dávce 22 mg/kg perorálně každých 12 hodin (AmerisourceBergen, Chesterbrook, PA, USA). Letargie odezněla a pes byl v době předložení na univerzitní veterinární kliniku v Tennessee klinicky normální, kromě toho, že údajně olizoval a kousal svůj pravý bok. Fyzikální vyšetření odhalilo přetrvávání hlášené podkožní cystické masy na pravém boku, stejně jako tvrdou, nebolestivou intraabdominální masu kaudální k pravé ledvině. Hematologické vyšetření bylo bez pozoruhodností. Biochemické vyšetření odhalilo mírnou celkovou hyperkalcemii (13,3 mg/dL; referenční rozmezí 10-12 mg/dL), normální fosfor (2,8 mg/dL; referenční rozmezí 2,5-5,9 mg/dL), mírně zvýšenou hladinu kreatininu (1,3 mg/dL; referenční rozmezí 0,3-1,1 mg/dL), normální BUN (16 mg/dL; referenční rozmezí 7-37 mg/dL) a mírnou hyperglobulinémii (4,1 g/dL; referenční rozmezí 1,9-3,1 g/dL). Urinalýza odhalila isostenurii, ale jinak byla bez pozoruhodností. V diagnostické laboratoři Michiganské státní univerzity bylo provedeno vyšetření profilu hyperkalcemie z důvodu malignity, kde tyto testy byly předtím validovány a odhalily výraznou ionizovanou hyperkalcemii (1,75 mmol/L; referenční rozmezí 1,26-1,39 mmol/L), koncentraci PTH v plazmě pod referenčním rozsahem (0 pmol/L; referenční rozmezí 0,5-5,8 pmol/L) a normální koncentraci PTHrP v plazmě (0 pmol/L; referenční rozmezí 0,0-1,0 pmol/L). Koncentrace 1,25[OH]2D v séru byla normální (97 nmol/L; referenční rozmezí 60-125 nmol/L). Radiografické nálezy (Super 80CP, Philips Medical Systems, Bothell, WA) zahrnovaly dvě velké, těsně vedle sebe ležící, neprůhledné masy měkkých tkání v pravém kaudodorsálním podbřišku, s důkazy mírného proplétání tuku obklopujícího obě struktury (). První masa byla lokalizována v podkožních tkáních pravé kaudodorsální podbřišní stěny a byla spojena s fokální mediální odchylkou břišní stěny. Druhá byla v pravé kaudodorsální podbřišní dutině, kaudální k pravé ledvině. Nebylo možné určit, zda byla břišní masa spojena s masou stěny těla, nebo zda tyto představovaly dva odlišné procesy. Diferenciální diagnózy pro intraabdominální masu zahrnovaly granulom, hematom nebo neoplazii, pravděpodobně pocházející z mezentéria nebo regionálního lymfatického uzlu. Diferenciální diagnózy pro masu břišní stěny zahrnovaly benigní nebo maligní etiologie, jako je granulom, absces nebo sarkom. Ultrasonografické vyšetření břicha (Epiq 5, Philips Ultrasound, Bothell, WA, USA) bylo provedeno za účelem další charakterizace zjištěných útvarů. Sonografické vyšetření bylo provedeno u pacienta v zádové poloze s použitím mikrokonvexního 8 MHz snímače, konvexního 9 MHz snímače a lineárního 12 MHz snímače. V pravém kaudálním břišníc () byl zjištěn heterogenní, neorganický břišní útvar s výrazně hyperechoickými, stínovanými ložisky uprostřed. Tento útvar měl několik prstům podobných hyperechoických projekcí, které se táhly laterálně a kaudálně a spojovaly jej s velkou mimobřišní cystickou masou v pravém bederním regionu. Vnitřní břišní útvar byl při vyšetření barevným Dopplerem () středně vaskularizovaný a vykazoval několik relativně velkých, lehce klikatých, větvích intralesionálních krevních cév. Vzhledem k sonografickému vzhledu těchto lézí byly diferenciální diagnózy včetně maligních novotvarů, jako je sarkom nebo karcinom, nebo granulomatózního zánětlivého procesu (jako sekundárního ke chronickému cizímu tělu nebo plísňové infekci). Ultrazvukem naváděný jemný jehlový aspirační výkon břišní masy byl proveden za účelem získání vzorků tkáně pro cytologickou analýzu, která byla v souladu s pyogranulomatózním zánětem. CT (Brilliance, Philips Medical Systems, Cleveland, OH, USA) břicha byla provedena pomocí 40-segmentového spirálního skeneru pro další charakterizaci vztahu mezi intra-abdominálními a extra-abdominálními lézemi, v rámci přípravy na chirurgické odstranění. Byl získán submilimetrový datový soubor břicha a obrazy byly rekonstruovány v tloušťce řezu 0,9 mm, 1,5 mm a 5 mm za použití algoritmů pro kosti a měkké tkáně. Získání bylo opakováno po intravenózní aplikaci 350 mg/ml ioversolu (non-iontového jodovaného kontrastního média (Tyco Healthcare/Mallinckrodt, Milwaukee, WI, USA) v dávce 2,2 mg/kg IV. Byla přítomna dobře definovaná, heterogenně kontrastní, tlustá, dutá, měkká tkáň tlumící břišní masu kaudálně k pravé ledvině (). Tato masa byla spojena s distálním koncem pravé části pankreatu () a byla úzce spojena s malým střevním segmentem. I přes její těsné spojení s malým střevem a pankreatu nebyla tato masa soustředěna na tyto struktury, a proto byla nejvíce konzistentní s břišní masou, která nebyla spojena s orgány a sekundárně zahrnovala i přilehlé břišní orgány. Bylo zaznamenáno několik bodů, kde se minerální tlumící paprsky nacházely v této mase. Velká cystická podkožní hmota byla také nalezena v pravém bederním podkožním tkáni, což mělo za následek fokální mediální dislokaci břišní stěny (). Kromě toho byly pozorovány periferní kontrastní-zlepšující pruhy, které se táhly přes pravou hypaxiální muskulaturu od úrovně střední části L4 obratle až po úroveň S3 (). Jak tyto masy, tak periferní kontrastní-zlepšující pruhy v hypaxiální muskulatuře byly propojeny tlustými, periferními kontrastní-zlepšujícími měkkými tkáňovými tlumícími stonky (). Vzhledem k potvrzenému spojení těchto dvou mas, extra-abdominální rozšíření intra-abdominální masy s více fistulárními pruhy vedlo k primární diferenciální diagnóze granulomatózního zánětlivého procesu, jako sekundárního stavu chronického cizího tělesa. Agresivní neoplasma měkkých tkání (tj. sarkom měkkých tkání) byla také považována za možnou. Následně byla provedena explorativní laparotomie. Vnitřní břišní část masy byla velká (7,5 cm x 4,5 cm) a neoperovatelná, protože byla silně vaskularizovaná a měla rozsáhlé adheze ke střevům a k omentumu. Silná, vláknitá kapsle byla naříznuta, aby se odhalila tekutina a 4palcová x 4palcová gáza, nejspíše z ovariohysterektomie provedené před 6 lety. Z masy byla odebrána klínová biopsie pro histopatologické vyšetření a kultivaci. Masa byla vyplazena, omentalizována a zavřena. Břicho bylo propláchnuto sterilní fyziologickým roztokem a zavřeno. Do druhé podkožní cystické masy dorzolaterální k místu incize byl proveden bodný řez. Obsah této cystické masy byl vypuštěn pomocí odsávání. Jackson-Prattův drén (Cardinal Health, Waukegan, Illinois, USA) byl následně do této struktury zaveden a zajištěn na místě po dobu 24 hodin. Z extrabřišní části masy bylo vypuštěno přibližně 240 ml tekutiny. Histopatologie vzorku biopsie z intraabdominální masy odhalila chronický, fibrosující, pyogranulomatózní a lymfoplasmocytární fasciit s výraznou atrofií a ztrátou pankreatu. To bylo v souladu s gossypibomou, která začlenila a nahradila části pankreatu, pravděpodobně nejdistální aspekt pravé pankreatické větve, který byl úzce spojen s masou na předoperačním zobrazování. Aerobní a anaerobní kultivace části vzorku biopsie odhalila Streptococcus agalactiae pouze z bujónu a 2 kolonie Staphylococcus sp. Po 5 týdnech nebyl na houbové kultuře zaznamenán žádný růst. Po operaci byl pes léčen podpůrně intravenózní infuzí, infuzí fentanyl/lidocain (AmerisourceBergen, Chesterbrook, PA, USA) v dávce 2 až 5 mcg/kg/h, ampicilinem (AmerisourceBergen, Chesterbrook, PA, USA) (705 mg, IV, q 8 h) a zoledronátem (Novartis Pharmaceuticals Corp, East Hanover, NJ) v celkové dávce 4 mg IV jednou. Normalizace ionizovaného vápníku proběhla během 48 hodin (1,34 mmol/l; referenční rozmezí 1,26-1,39 mmol/l). Pes se zotavil bez komplikací a byl propuštěn 24 hodin po operaci s tramadolem (AmerisourceBergen, Chesterbrook, PA, USA) v dávce 3 mg/kg PO q 12 h po dobu 5 dnů a amoxicilin (Zoetis, Parsippany, NJ, USA) v dávce 24 mg/kg PO q 12 h po dobu 10 dnů. Pes byl znovu vyšetřen přibližně 3 měsíce po operaci. Klinicky byl pes normální a normokalcemický (ionizovaný vápník 1,32 mmol/l; referenční rozmezí 1,26-1,39 mmol/l). Před a po intravenózní aplikaci kontrastního média byl opakován abdominální CT s použitím stejných zobrazovacích parametrů jako při prvním vyšetření. Masa měkkých tkání v pravém kaudálním podbřišku byla výrazně zmenšena a byla méně kontrastní, s přetrváváním hypoatenuujícího centra (), které nepodporovalo kontrast, a s několika bodovými minerálně tlumícími ložisky. Silný stonek, který předtím vycházel z této masy přes pravou břišní stěnu, již nebyl nalezen a stonek spojující břišní masu s hypaxiální muskulaturou byl tenčí a nepodporoval kontrast. Přesto však přetrvávala tenká, nekontrastně tlumící, měkká tkáň spojující lebeční část této masy s distálním koncem pravého pankreatu. Velká cystická masa v pravých dorzolaterálních podkožních tkáních se vyřešila a zůstala pouze malá, špatně definovaná oblast lehce kontrastního zesílení podkožních tkání. Fistulární trakty procházející pravou hypaxiální muskulaturou se vyřešily. Tyto nálezy byly v souladu s vyřešením granulomatózního zánětu po chirurgickém debridementu gossypibomy. Zbytky stonků spojující některé z těchto struktur a špatně definované, lehce zesílené pravé podbřišní podkožní tkáně byly v souladu s přetrvávající fibrózou, ačkoliv přetrvávání nebo progresi dříve vyřešených fistulárních traktů nebylo možné zcela vyloučit z důvodu nedostatečného následného zobrazování.