Pacient byl 74letý muž ve výborném fyzickém stavu s bezvýznamnou minulostí, kromě arteriální hypertenze, která byla dobře kontrolovaná pravidelným podáváním doxazosinu, amlodipinu a kandesartanu. Dále byl na primární kardiovaskulární profylaxi s nízkou dávkou kyseliny acetylsalicylové. Byl rakouským občanem, který v poslední době necestoval do zahraničí, ale rád trávil čas venku. V srpnu 2018, během dovolené v jezerní oblasti Horního Rakouska, pacient náhle zkolaboval (bez ztráty vědomí) při řízení auta a vyvinul se u něj závrať, dvojité vidění a silné zvracení. Vzhledem k náhlému nástupu neurologických symptomů byl urgentně transportován vrtulníkem záchranné služby na nedalekou jednotku pro léčbu mrtvice. Pacient dorazil do nemocnice ve stabilním stavu a jeho neurologické příznaky zmizely, ale stěžoval si na sníženou chuť k jídlu a na to, že se necítí dobře a má horečky až 38,8 °C po dobu nejméně 10 dnů. Fyzické a podrobné neurologické vyšetření bylo bez pozoruhodností. Intrakraniální krvácení, trombóza sinusových žil a ischemická mrtvice byly okamžitě vyloučeny pomocí mozkové počítačové tomografie (CT) včetně CT angiografie a zobrazování pomocí magnetické rezonance. Byly odebrány tři sady krevních kultur a počáteční laboratorní vyšetření odhalilo mírnou anémii (hemoglobin 10,8 g/dL), trombocytopenii (128 G/L) a zvýšenou hladinu C-reaktivního proteinu (49 mg/L). Počty leukocytů (4,4 G/L), diferenciální počet a testy jaterních funkcí byly normální. Rentgen hrudníku, analýza moči a duplexní sonografie mozkových tepen byly rovněž bez pozoruhodností. Kvůli potenciálnímu riziku krvácení v důsledku příjmu kyseliny acetylsalicylové a kvůli odmítnutí pacientem nebyla provedena žádná lumbální punkce. Pacient byl léčen empirickou antibiotickou terapií s intravenózním podáním ceftriaxonu 2 g/den a dostával podpůrnou léčbu s intravenózní rehydratací a paracetamolem. Byl však stále vážně nemocný a měl vysokou teplotu (až 39,5 °C) a dramatické zimnice a počet leukocytů (3 G/L) a krevních destiček (72 G/L) vykazoval značný pokles, zatímco CRP stoupl až na 72 mg/L. Proto byly třetího dne hospitalizace odebrány další tři sady krevních kultur a léčba byla zvýšena na intravenózní piperacilin/tazobactam 4,5 g třikrát denně. Dvakrát byla provedena transtorakální echokardiografie, která odhalila mírnou aortální a mitrální regurgitaci bez jakýchkoli známek endokarditidy nebo perikarditidy. Diagnostické vyšetření odhalilo pozitivní cytomegalovirus IgM s negativními IgG protilátkami, pozitivní IgM a IgG protilátky proti viru varicella zoster, pozitivní Epstein-Barr virus IgG protilátky s negativními IgM a pozitivní Borrelia burgdorferi sensu lato (sl) ELISA IgM, ale negativní western blot. Čtvrtý den byl pacient převezen na jednotku středního stupně péče našeho oddělení infekčních nemocí ve Vídni. Pacient měl vysokou horečku a výrazné zimnice, ale jinak byl ve stabilním stavu. Jeho stav chrupu byl bez pozoruhodností, jeho poslední kontrola proběhla o 2 měsíce dříve bez zásahu nebo dentální hygieny; neměl žádná domácí zvířata a v jeho okolí nebyli žádní další nemocní lidé; v posledních několika letech necestoval do tropických oblastí nebo do zahraničí. Asi o 6 týdnů dříve si všiml několika kousnutí klíštěte, jedno z nich možná vykazovalo halo znak. Endokarditida byla definitivně vyloučena na základě nezávažné transesofageální echokardiografie, opakovaně negativních krevních kultur a negativního testu PCR širokého spektra (Septifast, Roche Diagnostics, Švýcarsko). CT snímek hrudníku a břicha ukázal staré slezinné infarkty a lézi (průměr 1,2 cm) v hlavě slinivky, která se později ukázala jako benigní intrapankreatická cysta (diagnostické modality byly MRI a endosonografie umožňující histologické vyšetření). Pokračovali jsme v antibiotické terapii ceftriaxonem a přidali empirickou léčbu intravenózní doxycyklinem 2 × 100 mg pro možné atypické bakteriální patogeny a intravenózní acyklovir 3 × 10 mg/kg pro možný herpes virus encefalitidy, který nemohl být v této fázi definitivně vyloučen bez lumbální punkce. Leptospirová infekce, infekce mykoplazmatem, babesióza, klíšťová encefalitida, encefalitida způsobená virem západonilské horečky, primární infekce cytomegalovirem, encefalitida způsobená herpes simplexovým virem a infekce parvovirem B19 byly vyloučeny negativními sérologickými testy. Pacient měl vysoké horečky a zimnice a vyvinula se u něj výrazná trombocytopenie (minimum 49 G/L, ale nedošlo k žádnému krvácení), leukopenie (2,4 G/L), výraznější anémie (8,8 g/dL) a zvýšení CRP až na 117 mg/L. Také došlo k přechodnému, samo-omezujícímu zvýšení transamináz od 8. dne nemoci (maximální AST 115/ ALT 89 U/l) a laktát dehydrogenázy (maximální 304 U/l). Výsledky laboratorních testů jsou uvedeny na obrázku. Dva týdny po nástupu příznaků byly vzorky poslány do referenční laboratoře na Lékařské univerzitě ve Vídni na molekulární a sérologické vyšetření, protože se předpokládalo, že se jedná o infekce A. phagocytophilum a B. burgdorferi. DNA z 2 ml EDTA krve byla extrahována pomocí kitu QuickGene DNA whole blood L (Fujifilm) a automatizovaného systému izolace QuickGene-610 L (Fujifilm). Realtime PCR byla založena na fragmentu 16S rRNA genu [] a byla provedena pomocí interního PCR mastermixu. PCR byla pozitivní a byla dále potvrzena konvenční PCR následovanou sekvenováním. Tato PCR byla také zaměřena na 16S rRNA gen a byla provedena pomocí kitu Phire Hot Start II Polymerase (Fisher Scientific, Vídeň, Rakousko) a primerů 16S8FE [] a Ehr-R []. Všechny PCR byly provedeny podle pravidel molekulární biologie včetně příslušných kontrol. Amplikon byl vyčištěn z agarózového gelu (Qiagen Gel Extraction Kit, Qiagen, Hilden, Německo) a byl poslán na bi-directionální sekvenování (Microsynth, Vídeň, Rakousko). Přítomnost A. phagocytophilum byla potvrzena porovnáním konsensuální sekvence s údaji dostupnými na NCBI () a bylo zjištěno 100% shoda s různými kmeny A. phagocytophilum. Immunofluorescenční test (IFA) pro protilátky IgG proti A. phagocytophilum (Focus Diagnostics, Cypress, Kalifornie, USA) byl také pozitivní s titrem 1:512 (pozitivní práh ≥1:64). Navíc byly protilátky IgM proti B. burgdorferi sl nalezeny jak pomocí ELISA, tak pomocí imunoblot, ale nebyly detekovány žádné specifické protilátky IgG (ELISA a Lineblot, Euroimmun, Lübeck, Německo). Protichůdné výsledky s původními sérologickými výsledky lze vysvětlit skutečností, že byly provedeny různými laboratořemi a byly použity různé prahové hodnoty. Byla tedy stanovena definitivní diagnóza infekce A. phagocytophilum a byl zastaven podávání acykloviru. Pacientka se 24 hodin po zahájení podávání doxycyklinu zlepšila a nadále zůstala afebrilní. V tomto okamžiku nebylo možné bezpečně vyloučit souběžnou neuroborreliózu, proto byl pacient léčen ceftriaxonem po dobu 14 dnů, po které mohl být propuštěn z nemocnice, a perorálním doxycyklinem (100 mg dvakrát denně) po dobu 4 týdnů (pro případnou neuroborreliózu Lyme). Ceftriaxon mohl být nadměrnou léčbou, protože doxycyklin je také účinný při léčbě neuroborreliózy Lyme. Pacient se rychle a plně zotavil a trombocytopenie a leukopenie vymizely během 4 dnů, resp. 2 dnů po zahájení léčby doxycyklinem. Po kontrole o tři týdny později byl v referenční laboratoři proveden sérologický test párového vzorku séra. Titr IgG IFA pro Anaplasma vykazoval dvojnásobné zvýšení (testování pro IgM nebylo provedeno). Navíc byl zaznamenán pokles hladin IgM pro ELISA pro Borrelia z > 200 U/ml na 121 U/ml (pozitivní mezní hodnota > = 22 U/ml) potvrzený imunoblotem v obou případech, zatímco hladina IgG ELISA byla negativní. Tyto výsledky naznačují nedávnou infekci B. burgdorferi s.l. Závěr o přesném časovém bodě infekce však nelze vyvodit. Pacient sám oznámil, že nemá žádné vedlejší účinky na užívané léky, ujistil nás o 100% dodržování a tvrdil, že se mu zcela vrátil normální zdravotní stav.