71letý muž, bývalý úředník, byl přijat do První přidružené nemocnice Chongqingské lékařské univerzity 4. prosince 2020 s hlavní stížností na lézi 22 mm × 31 mm, která byla pozorována na hrudní počítačové tomografii (CT) od 26. listopadu 2020. Jak je vidět na obrázcích a, b, léze byla umístěna v dolním laloku levého plic s nepravidelně lobulovaným tvarem, špičkami a pleurální invazí. Tento pacient neměl žádné příznaky v každodenním životě. V minulosti kouřil 10 cigaret denně po dobu 30 let a přestal kouřit před 6 lety. Neměl žádné chronické onemocnění ani rodinnou anamnézu rakoviny. Po přijetí na oddělení hrudní chirurgie byl proveden předoperační rozbor, který ukázal: uhlohydrátový antigen 19-9 (CA19-9) 62,2 U/ml (normální rozmezí 0–27,0 U/ml) a karcinoembryonální antigen (CEA) 225,1 mg/ml (normální rozmezí 0,2–10,0 mg/ml). Na CT hlavy (obr. f) a skenu kostí celého těla nebyly nalezeny žádné metastázy. Kontraindikace operace byly vyloučeny testem plicních funkcí, elektrokardiogramem a echokardiogramem. Radikální resekce plicního karcinomu a adhesiotomie hrudníku při thorakoskopii v celkové anestézii byly provedeny úspěšně 9. prosince 2020. Intraoperační zmrazená patologie odhalila nádor. Výsledky pooperačního patologického vyšetření odhalily invazivní adenokarcinom levé dolní plíce. Poměry růstových vzorců nádorů papilárních, acinárních, mikropapilárních a solidních částí byly 55 %, 30 %, 10 % a 5 %. Nebyla nalezena žádná nádorová infiltrace na okraji bronchu a plic. Metastázy byly nalezeny ve skupinách lymfatických uzlin č. 5, 7, 10, 11 a 12. Skupiny lymfatických uzlin č. 6, 8 a 9 nebyly nalezeny. Konečnou diagnózou bylo invazivní adenokarcinom levé dolní plíce klasifikované jako stádium IIIA (T2aN2M0). Výsledek detekce genu rakoviny plic pomocí parafínového řezu ukázal mutaci L858R v exonu 21 genu EGFR spolu s G12A/V/R/C a G13C mutací v exonu 2 genu KRAS. Chemoterapie nebyla podána kvůli slabosti a neochotě pacienta. Před výběrem EGFR-TKI jsme zaznamenali některé retikulární opacity a několik opacit typu ground glass v pravé dolní plíci, které postihly více než 5 % jakékoli zóny plic (obr. c–e). Proto byl pacient považován za pacienta s ILA. Vzhledem k nízkému riziku ILD byl jako první linie léčby zvolen almonertinib (110 mg denně) a léčba byla zahájena 24. ledna 2021. Tento pacient si stěžoval na dušnost v dubnu 2021 a jeho tolerance aktivity se výrazně snížila. Mohl tolerovat pouze pomalou chůzi po rovině. CT hrudníku (23. dubna 2021, obr.) provedená v ambulanci ukázala pooperační změny v levé plíci a ILD v dolním laloku pravé plíce. Na zobrazování kostí celého těla nebyly nalezeny žádné zjevné abnormality. Po zastavení almonertinibu 3. května 2021 měl stále dušnost. Byl tedy přijat do první pobočky naší nemocnice. Jak je vidět na obr., opakované CT hrudníku 25. května 2021 ukázalo zvýšení lézí ILD v obou plících. Výsledky jeho antinukleárních protilátek, antineutrofilních cytoplasmatických protilátek, myositis protilátek, protilátek proti cyklickému citrulinovému polypeptidu, revmatoidního faktoru a kreatinkinázy byly negativní. Vyšetření plicních funkcí ukázalo restriktivní ventilační dysfunkci a normální difúzní funkci. Jeho dušnost se nezlepšila ani po symptomatické léčbě odstraňování hlenu a antiastmatiky. Pacient byl přijat do naší nemocnice 3. června 2021 k dalšímu léčení. Byly požadovány rutinní testy. Analýza krevních plynů provedená pod nosovým katetrem s inhalací 2 l kyslíku za minutu ukázala pH 7,44, arteriální parciální tlak CO2 42 mmHg, arteriální parciální tlak O2 85 mmHg a 97% saturaci kyslíkem. Jeho index okysličování byl 293 mmHg. Hemoglobin byl 125 g/l. Indikátory infekce související s infekcí, jako je počet bílých krvinek, procento neutrofilů, procento procalcitoninu a C-reaktivního proteinu, byly normální. Rutinní krevní testy také ukázaly normální absolutní hodnotu a podíl eozinofilů a lymfocytů. Nebyly zjištěny žádné abnormality v testech funkce jater a ledvin, elektrolytů a koagulační funkce. Monitorování buněčné imunity ukázalo, že T-buňky CD4 + a CD8 + byly 392 na mikrolitr a 143 na mikrolitr. Poměr T-buněk CD4 + a CD8 + byl 2,74. Specifické sérové IgM protilátky proti viru chřipky A a B, respirační syncytiální virus, adenovirus, chlamydia pneumoniae a mycoplasma pneumoniae byly negativní. Test na (1, 3)-B-D-glukan v séru a detekce galaktomannanu byly negativní. Bronchoskopie a bronchoalveolární laváž nebyly provedeny kvůli respiračnímu selhání a slabosti. Organizovali jsme multidisciplinární diskuse. Pacient nikdy nebyl vystaven prachu. Neměl žádnou historii barvení vlasů, chovu domácích zvířat nebo expozice senzibilizujícím látkám. Nikdy nevycházel s holuby. Během podávání almonertinubu zůstal převážně doma. Nepoužil radiační nebo chemoterapii po operaci. Absolutní hodnota a podíl eozinofilů v rutinní krvi nebyly vysoké. Infekční indexy nebyly vysoké. Nebyl zjištěn žádný abnormální nález v imunitních testech souvisejících s onemocněním pojivové tkáně. Nebyl zaznamenán žádný projev srdečního selhání. Podle zobrazovacích charakteristik a negativního celotělového zobrazování kostí nebyl dostatek důkazů o opakovaném výskytu nádoru. Na základě výše uvedené analýzy jsme vyloučili eozinofilní pneumonii, pneumonitidu způsobenou přecitlivělostí, plicní infekci, CTD-ILD, srdeční selhání, opakovaný výskyt nádoru a další plicní poruchy způsobené léky. Vzhledem k nástupu ILD 3 měsíce po podání almonertinibu byl vyvolán ILD podávaný almonertinibem. Acetylcystein 0,6 g q8h byl použit pro antioxidaci. Balící čepice 1 g q8h byla podána jako adjuvantní léčba pro ILD. Dne 4. června 2021 bylo intravenózně podáno 40 mg methylprednisolonu q12h, doplněné tabletami vápníku a léky na ochranu žaludku. Stav respiračního stavu pacienta se postupně zlepšoval při této léčbě. Dne 8. června 2021 bylo na základě zobrazování plicní tkání 3 měsíce po podání almonertinibu prokázáno významné zlepšení intersticiální záněty dolní části pravého plicního laloku. Dne 10. června 2021 bylo sníženo dávkování methylprednisolonu na 40 mg denně. Dne 15. června 2021 byly provedeny rutinní krevní, jaterní a ledvinové testy a testy elektrolytů, které neprokázaly žádnou zjevnou abnormální hodnotu. Pacientovi byl podán 40 mg perorální prednison denně a byl pravidelně sledován na ambulanci. Dávka prednisonu byla postupně snižována. Dne 9. června 2021 bylo opakované vyšetření hrudníku (obrázek) prokázáno významné zlepšení intersticiální záněty. Stav respiračního stavu pacienta byl doposud stabilní. Pacient toleroval tento léčebný režim dobře bez dalších vedlejších účinků.