49letý muž byl převezen do našeho terciárního centra s diagnózou pyopneumoperikardium stanovenou na základě počítačové tomografie (CT) hrudníku. Pacient měl jednodenní anamnézu ostré centrální pleuritické bolesti hrudníku a bilaterální ostré bolesti v oblasti lopatek spojené s horečkou, zvracením a pocení. Bolest se zlepšila, když se pacient naklonil dopředu, a zhoršila se, když ležel na zádech. Při vyšetření byl zaznamenán pravidelný srdeční tep 97 tepů za minutu, krevní tlak 133/93 mmHg, dechová frekvence 22 dechů za minutu a saturace kyslíkem 95 % při 3 l kyslíku podávaného nosní kanylou. Teplota byla 37,3 °C. Po celé délce předhrudí byl slyšitelný jedinečný nepřetržitý šelest spojený s perikardialním třením a zvukem při nárazu (viz Video 1), který autoři pojmenovali „šelest Lee-Ramkumara-Dundona“. Pacientova anamnéza byla významná pro obezitu (index tělesné hmotnosti 34 kg/m2), s předchozí nekomplikovanou operací žaludku Roux-en-Y provedenou v roce 2013, psoriatickou artritidou léčenou leflunomidem 10 mg denně, diabetem mellitus 2. typu léčeným metforminem a hypercholesterolemií dobře kontrolovanou simvastatinem 40 mg denně. Nebyl kuřák a neměl žádnou anamnézu ischemické choroby srdeční nebo zhoubného nádoru. Elektrokardiogram (EKG) při přijetí vykazoval rozsáhlý pokles PR intervalu s recipročním zvýšením PR intervalu aVR, 1 mm horizontální ST-segmentový vzestup v I., II., aVL a V6 svalech a izolovanou inverzi T-vlny ve svalu III (viz). Krevní testy odhalily hemoglobin 166 g/l (referenční rozmezí 135–175 g/l), počet bílých krvinek 21 200 buněk/µl (referenční rozmezí 4500–11 000 buněk/µl), krevní destičky 223 000/µl (referenční rozmezí 150 000–450 000/µl) a C-reaktivní protein 312 mg/l (referenční rozmezí 0–8 mg/l). Jediný troponin I provedený 9 hodin po nástupu bolesti na hrudi byl 0,02 µg/l (referenční rozmezí 0,00–0,08 µg/l). Pacient nebyl bakteriémický. Rentgenové vyšetření hrudníku ukázalo heterogenní plynovou luminiscenci kolem obrysu srdce (viz). Počítačová tomografie hrudníku a horní části břicha ukázala velký objem pneumoperikardium s hladinami vzduchových tekutin a plynových lůžek spojených s přímou komunikací s gastrointestinálním traktem (viz). V tekutině z drénu z purulentního perikardu se v kultuře objevily methicilin-citlivé Staphylococcus aureus, Streptococcus salivarius, Streptococcus parasanguinis, Escherichia coli a Candida albicans. Transtorakální echokardiogram provedený po operaci prokázal normální velikost levé komory a normální ejekční frakci levé komory 60 %. V perikardiální dutině byl echogenní materiál, který byl spojen s ventrikulární interdependencí a reverzním prstencem. Pacient byl urgentně převezen na operační sál, kde byla prokázána perforace chronického vředu zahrnující bránici a perikard. Ta byla opravena pomocí omentální náplasti. Malé pleurální a perikardiální výpotek byl drenován pomocí levé thorakotomie. Byl zaveden dren pro omentální opravu a podmořský společný pleurální a perikardiální dren. Po operaci byl pacientovi podáván intravenózní ceftriaxon, klindamycin a flukonazol podle doporučení týmu infekčních chorob. Po týdnu odpočinku střev s parenterální výživou, aby se umožnilo dostatečné zahojení místa gastro-jejunostomie, byl proveden gastrograffin, který neprokázal extravazaci kontrastní látky. Následně byl odstraněn omentální drenážní kanál a pacientova strava byla pomalu upravena na stravu v podobě pyré v 14. pooperačním dni. Pooperační průběh pacienta byl komplikován přetrvávajícím hnisavým výtokem z pleurálního a perikardiálního drénu a opětovným nahromaděním modelovaného levostranného pleurálního výpotku. To bylo zvládnuto opakovaným perikardialním výplachem a zavedením mezižeberního katetru ve 31. a 44. pooperačním dni. Pacient byl propuštěn domů po 49 dnech hospitalizace s dalšími dvěma týdny perorální léčby amoxicilinem/kyselou klavulanovou a s pantoprazolem 40 mg denně pro profylaxi vředů. Pacient se účastnil dvouměsíčního sledování u chirurgů pro horní gastrointestinální trakt a byl klinicky stabilní bez opakovaných bolestí na hrudi nebo infekčních příznaků. Opakované CT hrudníku, břicha a pánve 10 měsíců po přijetí neprokázalo intraabdominální hromadění tekutin a malý objem perikardiální tekutiny, která od přijetí pacienta zmenšila. Časová osa pobytu pacienta v nemocnici je uvedena v části Časová osa.