V tomto případě uvádíme případ 72letého čínského muže, který byl na hemodialýze a trpěl katetrem podmíněným SVCS. Klinické příznaky pacienta se zlepšily po podstoupení PTA a zavedení stentu do horní duté žíly (SVC). Týden po zákroku se však u pacienta vyvinula hemoragická perikardiální tamponada. Po perikardiocenteze byl pacient propuštěn v dobrém stavu s fungujícím katetrem. 72letý pacient byl přijat s uremií a v posledních pěti letech dostával udržovací hemodialýzu. Po stanovení diagnózy renálního onemocnění v terminálním stádiu způsobeného obstruktivní nefropatií byla v roce 2014 vytvořena levá arteriovenózní píštěl (AVF) pro dialýzu. Bohužel AVF po pouhých 9 měsících nefungovala. V důsledku toho byl pacientovi v místní nemocnici zaveden do pravé vnitřní krční žíly (RIJV) dvojitý tunelovaný dialýzový katétr s manžetou. Z různých důvodů (neexistence chirurgického vybavení v místní nemocnici a krátká doba trvání původního použití píštěle) pacient odmítl další operaci vnitřní píštěle. Pacient byl v posledních 5 letech podroben pravidelné dialýze s použitím tohoto centrálního žilního katétru (CVC). Jednou prodělal infekci spojenou s katétrem. Po antimikrobiální léčbě pacient pokračoval v používání katétru k dialýze. Jeho zdravotní anamnéza zahrnovala močové kameny, obstruktivní nefropatii, hypertenzi a paroxysmální atriální tachykardii (arytmii). V červenci 2019 pacient začal pociťovat dysfunkce s dialyzátorem. Během dialýzy došlo k znatelnému poklesu průtoku krve (přibližně 180–190 ml/min) a opakované nitrožilní podání urokinázy (podání stálých dávek 5000 U/ml urokinázy, aby se naplnil celý lumen katetru po dobu 30 minut) na hemodialyzačním oddělení nevedlo k žádnému zlepšení. V důsledku toho byl pacient převezen do naší nemocnice k další léčbě. Při fyzikálním vyšetření se pacient jevil dobře orientovaný se stabilními vitálními známkami. V pravé horní končetině byl mírný otok a několik viditelných dilatačních kolaterálních žil na hrudní stěně. Byl také pozorován mírný prolaps katetru. Laboratorní vyšetření odhalilo následující výsledky: hemoglobin: 9,9 g/dL, vápník v séru: 2,03 mmol/L, fosfor v séru: 2,32 mmol/L, dusík močoviny v krvi: 17,53 mmol/L, kreatinin v séru: 1153 umol/L, protrombinový čas (PT): naměřená hodnota 12,3 s (kontrolní hodnota 12,2 s, ± 3 s), aktivovaný parciální tromboplastinový čas (APTT): naměřená hodnota 26,7 s (kontrolní hodnota 29,5s, ± 10 s) a fibrinogen: 4,32 g/L (2–4 g/L). Předoperační kardiální ultrazvuk neprojevil žádné zjevné abnormality. Rentgen hrudníku odhalil, že distální konce katetru byly umístěny kolem šestého hrudního obratle (horní část SVC), což naznačovalo nesprávně umístěný katetr. Další rozšířená počítačová tomografie angiografie (CTA) potvrdila jasnou oklúzi dolní části SVC, významnou kompenzační dilataci azygosové žíly a přítomnost četných podkožních kolaterálních cév. Po diagnostikování SVCS související s CVC byl proveden postup zvaný PTA a endovaskulární zavedení stentu k léčbě stenózy. Byl použit katetr k provedení venografie, která odhalila, že dolní část SVC (superior vena cava) od distálního konce dialýzního katetru až po vstup do pravé atria byla téměř zcela zablokována, přičemž ucpaný segment měřil asi 3 cm (obr.). Během operace bylo velmi náročné provést zavedení vodiče (V-18 Control Wire, Boston Scientific, Amerika, 0,018 in*300 cm) přes těžkou stenózu. Několikrát se neúspěšně pokusili o odstranění ucpaní v SVC. Byl zaveden 6F dilatační katetr, po němž byl zaveden podpůrný katetr, aby udržel otvor v horní části pravé vena cava. Později byl použit tvrdý hrot vodiče V-18 k pokusu o ostré otevření. Postup hrotu se setkal s výrazným odporem. „Kouřový“ vzhled byl patrný poté, co vodicí drát postoupil o určitou vzdálenost, následovalo vylití kontrastní látky směrem ven. Vzhledem k tomu, že ostré otevření vodicího drátu nevstoupilo do lumen horního vena cava, mohlo dojít k jeho propíchnutí a proniknutí do mediastina. Vodicí drát byl poté vytažen a jeho měkký konec byl použit k dalším pokusům. Pacient si nestěžoval na nepohodlí a nedošlo ke změně vitálních známek. Operace pokračovala. Během pokusu vodicí drát nakonec vstoupil do lumen horního vena cava přes pravou stranu dialýzního katetru a potvrdil vstup do pravého lumen horního vena cava. Provedla se dilatace balonem (5 mm), po níž následovalo uvolnění 13 mm*5 cm pokrytého stentu (Viabahn, Amerika) k obnovení průtoku krve v SVC (obr.). Následná angiografie ukázala, že expanze stentu byla úspěšná a průtok krve v horním vena cava byl plně obnoven, bez úniku kontrastní látky, bez další vizualizace periferní kolaterální cirkulace. Současně byl dialýzní katetr nahrazen v původní poloze s oběma distálními konci umístěnými uvnitř pravé atria, přičemž byl použit vodicí drát. V původní katetře nebyly nalezeny žádné fibrózní pouzdra ani trombózy. Po operaci byla pacientovi předepsána antikoagulační léčba s injekcí sodné soli enoxaparinu (4000 IU, podávaná podkožně, jednou denně). Koagulační testy provedené 4 dny po operaci ukázaly následující výsledky: protrombinový čas (PT) měřený 12,8 s (kontrolní hodnota 11,9 s, ± 3 s), aktivovaný částečný tromboplastinový čas (APTT) měřený 37,1 s (kontrolní hodnota 28,7 s, ± 10 s), hladina fibrinogenu 5,05 g/l (normální rozmezí: 2–4 g/l). Otok pravé horní končetiny pacienta postupně ustoupil a rozšířené žíly na hrudní stěně se také zmenšily. Katetr fungoval dobře, přičemž průtok krve během dialýzy dosahoval 280 ml/min. Po týdnu od zákroku se však u pacienta objevily zhoršené pocity tíže na hrudi a dušnost. Před hemodialýzou bylo krevní tlak 120/95 mmHg a srdeční tep 110 tepů za minutu. Po 3 hodinách dialýzy s ultrafiltrací 2200 ml se u pacienta náhle objevil hypotenzní šok s krevním tlakem 84/60 mmHg, srdečním tepem 168 tepů za minutu (na elektrokardiogramu byla patrná atriální tachykardie) a saturací kyslíku 80 % měřenou pulzní oxymeterií. Po resuscitačních opatřeních odhalil hrudní CT vyšetření perikardiální výpotek (obrázek). Přibližně 600 ml krvavé tekutiny bylo vypuštěno perikardiokentezou, což pacientovi zmírnilo příznaky srdečního tamponátu. Po vyloučení perikardiálního výpotku způsobeného nádory nebo zánětem jsme považovali nově vyvinutý hemoragický perikardiální výpot za související s endovaskulární léčbou. Nakonec byl pacient propuštěn v dobrém stavu s řádným fungováním katetru. Pacient nezažil žádné opakování SVCS a až doposud katetr během kontrolních návštěv dobře fungoval. Doporučili jsme, aby pacient podstoupil další operaci žilní píštěle, ale pacient dosud nesouhlasil.