V říjnu 2010, během návštěvy Angoly, jeden rok starý jihoafrický chlapec, jehož rodiče pocházeli z Guineje, onemocněl a byl přijat do nemocnice a dostal dvě krevní transfuze. Dítě dorazilo do Johannesburgu akutně nemocné. Bylo hluboce anemické s modřinami, mělo dechové potíže a městnavé srdeční selhání. Před přijetím byl pacient transfúzován koncentrovanými buňkami, dostal alkalizační tekutinu a dva dny plné dávky amoxicilinu a klavulanátu předepsaných jeho pediatrem v Johannesburgu. Byl doporučen a přijat na oddělení dětské hematologie a onkologie v akademické nemocnici Charlotte Maxeke Johannesburg (CMJAH) v Johannesburgu v Jižní Africe. Počáteční posouzení ukázalo, že pacient měl známky a příznaky významné lymfadenopatie, anémie, trombocytopenie a neutropenie. Analýza aspirace kostní dřeně ukázala 97 % blastů, které byly malé až středně velké s vysokým poměrem jádro/cytoplasma (NC), bazofilní cytoplazma s občasnými složenými jádry a vakuolovanou cytoplazmou. Analýza imunofenotypu vzorku kostní dřeně ukázala 85 % buněk s koexpresí CD19/CD10, malé až středně velké buňky exprimující následující antigeny: CD45+, CD10++, CD19++, CD22+/++, HLA-DR++ a CD38+++, polovina těchto buněk exprimovala CD13+ a třetina exprimovala dim CD15. Cytogenetická analýza odhalila diploidní karyotyp s chromozomální translokací t(1;19). Dostupné údaje charakterizovaly tento případ jako prekurzorovou B akutní lymfoblastickou leukémii (ALL) s aberantní expresí myeloidního markéru. V době diagnózy byl pacient jeden rok a 11 měsíců starý. Ačkoli se stav hepatitidy B běžně hodnotí před zahájením chemoterapie, nebyl k dispozici žádný výsledek sérologie hepatitidy B u tohoto pacienta. V listopadu 2010 byl pacient zařazen do protokolu Modified Berlin-Frankfurt-Munster (BFM)-95 (vysoké riziko) a léčba byla dokončena v listopadu 2013. V lednu 2014, ve věku 5 let, při následné návštěvě jednotky pediatrické hematologie a onkologie CMJAH, bylo u dítěte poprvé zjištěno asymptomatické HBV infekce bez klinických příznaků akutní hepatitidy. I když chlapec obdržel kompletní očkovací schéma proti HBV ve 7, 11 a 24 týdnech po narození, byl testován pozitivně na HBsAg. Laboratorní panel vykazoval normální alkalickou fosfatázu, normální celkový bilirubin a konjugovaný bilirubin, normální aspartát aminotransferázu (AST), mírně zvýšenou alanin aminotransferázu (ALT), negativní pro anti-HBs a anti-HBc, pozitivní pro HBeAg a HBeAb. Bylo rozhodnuto pacienta sledovat a pravidelně hodnotit. Matce dítěte byla koncem roku 2013 diagnostikována akutní infekce HBV a infekce se vyřešila bez léčby. Bezprostředně po diagnóze matky byly ostatní členové rodiny vyšetřeni na infekci HBV. Otec byl testován negativně na HBsAg a anti-HBs, ale byl pozitivní na anti-HBc. Mladší sestra chlapce byla testována negativně na infekci HBV. V únoru 2015, během následné kontroly, bylo zjištěno vysoké virové zatížení HBV (1,7 × 108 IU/mL). Další laboratorní testy odhalily zvýšenou AST: 44 IU/L a ALT: 61 IU/L, s pozitivitou na HBsAg a HBeAg a nezjistitelnými anti-HBs. Pacient byl převeden na Pediatrickou hepatologickou jednotku v CMJAH a diagnostikován jako chronická hepatitida B (CHB) infekce v imunotolerantní fázi přecházející do HBeAg-pozitivní imunitně aktivní fáze a začal užívat perorální LAM (100 mg, denně). Po sledování byl po 36 týdnech léčby LAM detekován první částečný virový odezva (PVR) (obr. ) PVR je definován jako více než 1 log10 IU/ml pokles HBV DNA, ale stále detekovatelný pomocí real-time PCR, po nejméně 24 týdnech léčby s nízkou genetickou bariérou (48 týdnů pro vysokou genetickou bariéru) na nukleotid(y) analogů nukleotidů (NA) léčby [, ]. Po 61 týdnech léčby LAM byl tedy zaveden tenofovir (TDF) na bázi záchranné monoterapie. Dávka TDF byla stanovena podle věku a tělesné hmotnosti 225 mg jednou denně. Po přechodu na TDF, virová zátěž HBV DNA nadále klesala po dobu 18 týdnů (obr. ) Poté pacient zažil virový průlom (VBT), 46 týdnů po zahájení TDF. VBT je definován jako ≥1 log10 IU/ml zvýšení sérové hladiny HBV DNA od nadiru ve dvou po sobě následujících vzorcích, 1 měsíc od sebe, u pacientů, kteří reagovali a dodržovali antivirovou léčbu [] Úroveň ALT dále stoupla na 146 IU/L, při události VBT (obr. ) Virus hepatitidy D (HDV) ovlivňuje virovou zátěž HBV. Aby se vyloučila možnost koinfekce nebo superinfekce HDV/HBV, byl po 78 týdnech léčby TDF proveden test PCR na RNA HDV (National Health Laboratory Services, Jižní Afrika). Pacient byl HDV negativní. Současně byl z séra extrahován HBV DNA pomocí QIA Amp DNA mini kitu (Qiagen, Hilden, Německo) podle pokynů výrobce. Kompletní full-length HBV genom byl amplifikován pomocí metod popsaných dříve, s Platinum™ SuperFi™ PCR master mixem (Invitrogen, Carlsbad, CA, USA) po 78 týdnech léčby TDF []. PCR produkty byly přímo sekvenovány pomocí Sangerova protokolu (Inqaba Biotech, Pretoria, Jižní Afrika). Sestavení sekvenovaných fragmentů bylo provedeno pomocí interního vyvinutého bioinformatického nástroje [] a vygenerovaná full-length konsenzuální sekvence byla vyhozena na databázi NCBI (). Kompletní nukleotidová sekvence HBV izolátu byla uložena v GenBanku pod přístupovým číslem OM256457. Srovnání sekvenované full-length HBV s reprezentativními sekvencemi genotypů A až E dostupnými ve veřejném archivu bylo provedeno pomocí algoritmu MUSCLE v3.8 (Edgar Robert C). Phylogenetická analýza s bootstrapovým vyhodnocením byla provedena pomocí metody maximální pravděpodobnosti s modelem nukleotidové substituce Gamma Generalized Time Reversible (GRT + G) implementovaným v RAxML verze 8.0.20 []. Výsledný fylogenetický strom byl převeden na kořenový bod, anotován a vizualizován pomocí Interactive Tree of Life verze 5.7 []. Phylogenetická analýza úplného genomu HBV odhalila, že pacient byl infikován genotypem E, který se shodoval s referenčními sekvencemi z Angoly (obr. ). Ve srovnání s konsensuální sekvencí genotypu E nebyla zjištěna žádná rezistence vůči TDF. Analýza odvozených sekvencí aminokyselin ukázala přítomnost specifických substitucí. Většina mutací byla lokalizována do epitopů omezených na HLA třídy I a II, imunitních epitopů CD4+ T-, CD8+ T- a B-buněk (tabulka). Vzhledem k absenci mutace TDF bylo rozhodnuto pokračovat v léčbě TDF. Dávka TDF byla dále upravena na 300 mg po 141 týdnech záchranné terapie TDF, kdy tělesná hmotnost přesáhla 35 kg. V období 113 až 141 týdnů záchranné terapie TDF byly pozorovány další dvě epizody VBT, s celkovým trendem snižování sérové HBV DNA a postupně klesajícími aktivitami AST a ALT. Pacient však zůstal HBeAg-pozitivní, HBsAg-pozitivní a HBsAb-negativní po celou dobu léčby (obr. ). Test PCR na HDV RNA byl opakován, když nízká virová zátěž přetrvávala i po 141 týdnech léčby TDF. Druhý test PCR na HDV byl také negativní. Vzhledem k známé nefrotoxicitě spojené s TDF byla pravidelně monitorována funkce ledvin pomocí močové analýzy, sérové močoviny a elektrolytů, sérového fosforu, hořčíku, vápníku, kreatininu a výpočtu odhadované glomerulární filtrace (eGFR) []. Hodnoty všech těchto parametrů byly během sledování pacienta normální a budou nadále monitorovány, dokud pacient bude na TDF. Vzhledem k tomu, že dlouhodobá nízká virová zátěž HBV je spojena s vyšším rizikem HCC, bude pacient nepřetržitě monitorován, dokud nebude dosaženo léčebného cíle.