72letý pacient vyhledal lékařskou pomoc kvůli vysoké horečce, bolesti hlavy a nestabilní chůzi. V červenci 2018 byla do místní nemocnice přijata 72letá žena s třísedmidenní horečkou, postupujícími čelními a týlními bolestmi hlavy a nestabilitou chůze. Při přijetí měla pacientka horečku 39,0 °C, zatímco ostatní životní funkce byly normální. Vypadala unaveně, pomalu reagovala slovně i motoricky, ale byla zcela orientovaná. Meningeální příznaky byly negativní. Neurologické vyšetření odhalilo symetrický jemný třes rukou a nestabilitu při sezení a chůzi. Fyzikální vyšetření bylo jinak bez pozoruhodností, kromě nepravidelného pulsu způsobeného fibrilací síní. Laboratorní údaje pacientky při přijetí jsou uvedeny v tabulce. Její nekontrastní mozková počítačová tomografie byla normální. Lumbální punkce byla odložena o 48 hodin kvůli antikoagulační léčbě (dabigatran). Byla podána empirická léčba acyklovirem 1 g každých 8 hodin intravenózně a doxycyklinem 100 mg každých 12 hodin orálně. Šestý den se u pacienta vyvinula somnolence, afázie, dezorientace, močová retence s asymetrickou slabostí dolních končetin (slabší pravá noha). Opakovaná mozková počítačová tomografie s více řezy byla bez pozoruhodností. Výsledky spinal tapu jsou uvedeny v tabulce. Byla stanovena diagnóza encefalitidy. Vzhledem k neurologickému zhoršení byl pacient převezen na oddělení intenzivní péče a neuroinfekologie v terciární instituci. Z minulosti pacientky byly známy arteriální hypertenze, diabetes 2. typu, hyperlipidémie a permanentní fibrilace síní. Pacientka užívala amlodipin, bisoprolol, metformin, simvastatin a dabigatran. Pacientka byla převezena do terciární instituce ve velmi špatném celkovém stavu. Její životní funkce byly následující: teplota 36 °C, srdeční tep 160 tepů za minutu, dechová frekvence 16 dechů za minutu, krevní tlak 140/85 mmHg a saturace kyslíku v okolním vzduchu 95 %. Pacientka nebyla schopná chodit ani sedět, byla ospalá, otevírala oči na požádání a vykazovala známky Wernickovy afázie (porušené porozumění bez smysluplné řeči), aniž by byly zjevné známky dysfunkce lebečních nervů. Svalový tonus, síla a hluboké šlachové reflexy byly normální na horních končetinách, zatímco na dolních končetinách byly slabé, zejména na pravé straně. Plantarní odpověď byla „tichá“ na obou stranách. Kožní reflexy břicha byly normální. Pacientce byl kvůli močové retenci zaveden močový katétr. Perineální tonus byl snížený, pacientka byla inkontinentní na stolici a test mrknutí očního víčka byl nepřítomný. Nebylo zaznamenáno žádné třesení. Senzorický test nemohl být proveden kvůli omezeným komunikačním schopnostem pacientky. Zbytek fyzikálního vyšetření byl bez pozoruhodností, kromě absolutní arytmie způsobené fibrilací síní. Laboratorní výsledky pacienta při přijetí do terciární instituce jsou uvedeny v tabulce. Gramová skvrna mozkomíšního moku (CSF) byla bez pozoruhodností, 16S rDNA test CSF byl negativní a kultura nepřinesla žádný patogen. CSF byl dále analyzován polymerázovou řetězovou reakcí a byl prokázán negativní výsledek na herpes simplex virus 1/2, virus varicella-zoster, enteroviry a Listeria monocytogenes. Anti-HIV, HIV antigen a Treponema pallidum hemagglutination assay byly negativní. Sérologie pro Borrelia burgdorferi v séru a CSF byla negativní. V vzorcích CSF, séra a moči byly testovány neuroinvazivní arboviry: klíšťová encefalitida (TBEV), WNV, Usutu (USUV), Toscana (TOSV), Tahyna (TAHV) a Bhanja virus (BHAV). Vzorce CSF, moči a séra byly testovány pomocí reverzní transkriptázy a polymerázové řetězové reakce (RT-PCR): TBEV (Schwaiger et al[]), WNV (Tang et al[]), USUV (Nikolay et al[]), TOSV (Weidmann et al[], 2008), TAHV (Li et al[], 2015) a BHAV (Matsuno et al[], 2013). Kromě toho byly vzorky CSF a séra testovány na přítomnost IgM a IgG protilátek proti TBEV, WNV a USUV pomocí komerčních enzymatických imunoabsorpčních testů (TBEV, WNV, USUV - Euroimmun, Lübeck, Německo) a nepřímé imunofluorescenční analýzy (TOSV - Euroimmun, Lübeck, Německo). Podle definice případu Evropské unie[] byla infekce WNV potvrzena detekcí IgM a IgG protilátek v obou vzorcích, v séru a v CSF. Detekce nízké avidity IgG a dynamiky IgG protilátek v následných vzorcích séra (8., 15. a 22. den) dále podpořila akutní infekci WNV (Tabulka). RNA WNV nebyla v CSF, moči ani séru detekována. Magnetická rezonance (MR) mozku a lumbosakrální páteře byla provedena pomocí 1,5T MR skeneru (Symphony; Siemens Medical Solutions, Erlangen, Německo). Protokol MR mozku sestával ze sagitálního T1-váženého spin-echo, axiálního T2-váženého rychlého spinového echo, axiálního T2-váženého rychlého spinového echo s vysokým obsahem tuku, axiálního inverzního ozdravení s tlumením tekutin, předkontrastního a pokontrastního axiálního T1-váženého spin-echo s vysokým obsahem tuku. MR mozku prokázala nespecifické mikrovaskulární léze v periventrikulárních oblastech a hluboké bílé hmotě. Protokol MR lumbosakrální páteře sestával ze sagitálního a axiálního T1 a T2 váženého obrazu; postkontrastního sagitálního tuku saturovaného T1 váženého obrazu. Prokázal intenzivní zesílení kaudální equiny, jak je znázorněno na obrázku ( a). Elektroencefalogram byl difuzně nepravidelný a difuzně pomalý. Elektromyoneurografie nebyla provedena kvůli technickým problémům v té době. Pacientka byla v důchodu, žila sama a starala se o sebe. Historie expozice odhalila, že pacientka žila ve venkovském předměstí v oblasti Karlovac, asi 200 m od řeky Kupa. Popřela kontakt se zvířaty. Několik týdnů před onemocněním si všimla častých komářích kousnutí a žádných klíšťat. Popřela, že by v posledních měsících cestovala, stejně jako očkování.