Před pěti lety se na dermatologickou kliniku naší nemocnice dostavil dříve zdravý 17letý Srílančan s tříměsíční historií bolestivého zatvrdnutí v oblasti levé hýždě a kyčle. Postupně se rozšířilo na horní část stehna s hyperpigmentací svrchní kůže, která se stala suchou a šupinatou. Kromě občasné horečky nebyly přítomny žádné další systémové příznaky. Jeho kardiovaskulární, respirační, břišní a nervový systém byly při vyšetření normální. Pohyby jeho levé kyčle byly omezeny ve všech směrech. Stěžoval si také na bolest a omezení pohybů v ipsilaterálním kolenním kloubu, které trvaly dva až tři měsíce, než spontánně vymizely. Byl podroben rozsáhlému vyšetření ohledně bulky a horečky. Tuberkulóza byla jednou z diferenciálních diagnóz, které byly v té době zvažovány. Jeho sedimentace erytrocytů (ESR) byla 45 mm/hodina a výsledky tuberkulinového kožního testu byly negativní. Vyšetření krevního obrazu na parazity malárie, sérologie na tyfus/paratyfus antigeny, screening HIV a výsledky testování antinukleárních protilátek byly všechny negativní. Výsledky ultrazvuku břicha a echokardiogramu byly rovněž normální. Výsledky biopsie kůže z indurace byly negativní na tuberkulózu a detekce genomického materiálu (TB) polymerázovou řetězovou reakcí (PCR). Histologie vzorku ukázala hustý perivaskulární lymfocytární infiltrát zasahující do stěn cév. Nebyla zjištěna fibrinoidní nekróza. Biopsie ze stěny bulky ukázala nekrotické materiály. Diagnóza tedy nebyla průkazná. Během následujících dvou měsíců se jeho bolest a horečka spontánně upravily. Léčili jsme ho symptomaticky antipyretiky, analgetiky a krátkodobými kurzy různých kombinací antibiotik. Léze se dále nerozšířila a náš pacient přijal svou znetvořenost. O tři roky později se u něj vyvinula chronická bolest v pravém koleni, která se během čtyř měsíců pomalu zhoršovala. Byla stanovena diagnóza monoartritidy a byl znovu doporučen na naši kliniku. Měl mírnou ztrátu chuti k jídlu s úbytkem hmotnosti, ale žádné jiné systémové příznaky, jako je horečka. Při vyšetření bylo jeho pravé koleno oteklé a bolestivé. Jeho pohyby byly omezeny ve všech směrech a bylo možné nahmatat výpotek. Zbytek fyzického vyšetření byl normální. Jeho základní biochemické vyšetření a hematologické parametry byly v referenčních hodnotách s výjimkou ESR, která byla v první hodině 55 mm. Rentgenogram hrudníku ukázal bilaterální dolní plicní fibrózu. Byl zde výskyt medvědího plátu na pravém středním laloku s trakční bronchitidou a několik kalcifikovaných lymfatických uzlin, které naznačovaly následky tuberkulózy (obrázek). Rentgenogram levé kyčle a stehna ukázal několik kalcifikací, o kterých se předpokládalo, že mohou být zbytky tuberkulózního abscesu (obrázek). Vypouštění kolenního kloubu bylo odsáto, ale stále se opakovalo. Vzhled aspirátu byl žlutý a zakalený. Biochemická analýza aspirátu ukázala hladinu bílkovin 50 mg/dL, hladinu glukózy 83,5 mg/dL a koncentraci laktát dehydrogenázy 2893 IU/L. Na přímém nátěru nebyly nalezeny acidobuněčné bacily (AFB). Cytologická analýza odhalila počet leukocytů 6,1 × 109 buněk/l (lymfocyty 70 %, neutrofily 30 %). Histologie synoviální biopsie ukázala několik granulomů složených z epitelioidních histiocytů umístěných pod synoviální membránou. Dále zde byly několik lymfoidních folikulů a rozptýlené sbírky lymfocytů a plazmatických buněk pod synoviální membránou. To naznačovalo tuberkulózu. Anti-TB terapie byla zahájena okamžitě a pokračovala po dobu šesti měsíců (isoniazid, rifampicin, pyrazinamid a ethambutol v kombinaci po dobu dvou měsíců plus isoniazid, rifampicin v kombinaci po zbývající dobu). Po celou dobu léčby byl léčen ambulantně. Bolest a výpotek v koleni se po léčbě upravily a na konci léčby byl znovu získán plný rozsah pohybu. Ztvrdnutí kůže zůstalo, ale podkožní oblast ztvrdla po anti-TB terapii. Následně byl z naší kliniky propuštěn. Náš pacient zůstal po dvou měsících od ukončení léčby bez příznaků a bez následného vzplanutí.