73letá kavkazská žena byla přijata na naše oddělení úrazové a urgentní medicíny poté, co při probuzení zjistila velký otok v ústech. Měla intermitentní krvácení z místa s mírnou bolestí. Její anamnéza zahrnovala nedávno zhotovené kompletní akrylové zubní protézy, které týden předtím zhotovil její praktický zubař. Bylo hlášeno, že od jejich obdržení byly lehce nepohodlné. Pozdější dotazování dále odhalilo, že naše pacientka nosila své zubní protézy nepřetržitě, dokonce i v noci, ale dosud se nevrátila ke svému zubaři na kontrolu. Její anamnéza zahrnovala revmatickou horečku v dětství, která vyústila v chlopenní srdeční chorobu, pro kterou byla naší pacientce v roce 1991 a 2002 provedena výměna mechanických aortálních a mitrálních chlopní. Byla zahájena léčba warfarinem 5 mg, aby bylo dosaženo cílového INR mezi 2,5 a 3,5. Naše pacientka měla také hypotyreózu, která byla léčena substituční terapií tyroxinem. Při příjezdu do nemocnice bylo zjištěno, že její kompletní krevní obraz je v normálním rozmezí, avšak její INR byl zaznamenán jako 5,5. Klinické vyšetření odhalilo velký, měkký, tmavě červený otok zahrnující přední oblast patra, který byl příznakem sublinguálního hematomu. Whartonův kanál submandibulární žlázy byl zřetelně viditelný při otevření (obrázek). V důsledku hematomu byl jazyk posunut směrem nahoru a byl zaznamenán mírný pohyb jazyka. Naše pacientka byla v době přijetí cyanotická a při obecném vyšetření nebyly žádné známky stridoru nebo velkého omezení dýchacích cest. Další flexibilní endoskopické vyšetření neodhalilo žádný edém nebo překážku v hltanu nebo hrtanu. Na palpaci byly zaznamenány pevné, bilaterální otoky v submandibulárních a submentálních oblastech. Při prvním vyšetření měla otevřená ústa přibližně 7 mm. Nějaká chraptivost jejího hlasu byla zaznamenána, ale životní funkce naší pacientky byly stabilní. Kyslík (5 l/min) byl podáván přes nosní kanylu a naší pacientce bylo doporučeno, aby v tuto chvíli seděla ve vzpřímené poloze. Naše pacientka byla převezena na jednotku akutního hodnocení, kde byl proveden pečlivý monitoring jejího dýchacího traktu. Warfarin byl zastaven a k zvrácení antikoagulace byl podán 2000 IU koncentrátu protrombinového komplexu Beriplex® doplněného o 2 mg intravenózního vitaminu K. Kromě toho bylo podáno 100 mg intravenózního hydrokortizonu, aby se pomohlo při snižování jakéhokoli souvisejícího otoku. Přibližně dvě hodiny po transfúzi byl INR upraven na 1,0. Ačkoli byl dýchací trakt při příjezdu otevřený, během této doby bylo vidět, že se hematom zvětšuje a naše pacientka byla v ohrožení ucpání dýchacího traktu. Bezprostřední dekomprese sublinguálního prostoru byla provedena v celkové anestezii. Byla provedena vědomá intubace pomocí optického vlákna a flexibilního nosního endoskopu. Pokud by tato nebyla úspěšná, bylo by nutné provést chirurgickou cricothyroidotomie nebo tracheostomii, aby se usnadnila operace. Po úspěšné intubaci byl proveden první podkovovitý řez, po němž následovalo tupé rozříznutí nad mylohyoidním svalem. Byly identifikovány a zachovány lingvální nerv a Whartonův kanál submandibulární žlázy. Byla provedena bipolární diatermie a oblast byla zabalena absorbovatelným činidlem z oxidované celulózy (Surgicel®), aby se zabránilo dalšímu krvácení. Vzhledem k tomu, že bylo zjištěno, že je nosohltan a hypopharynx čistý a bez zjevných překážek, bylo klinicky rozhodnuto pacienta po operaci extubovat. Naše pacientka byla převezena na jednotku intenzivní péče, kde zůstala čtyři dny. Dostávala 1 mg/kg (70 mg) subkutánního nízkomolekulárního heparinu (LMWH), který byl podáván denně po dobu 10 dnů. Třetí den byla znovu zahájena léčba warfarinem v dávce 2 mg, zpočátku v kombinaci s LMWH. Prováděly se každodenní kontroly INR a v důsledku toho byla dávka warfarinu postupně odpovídajícím způsobem zvyšována. Během této doby naše pacientka zažila několik občasných záchvatů mírného krvácení z chirurgického místa, které bylo snadno zastaveno ústní vodou s 5% tranexamovou kyselinou. Ekchymóza se později objevila na předním povrchu krku. V oblasti chirurgického místa bylo brzy zaznamenáno přiměřené hojení bez známek dalšího krvácení. Pacientka byla propuštěna 12. den hospitalizace s terapeutickým rozsahem INR 2,8 dosaženým dávkou 4 mg warfarinu. Pacientce bylo doporučeno, aby si až do provedení nezbytných úprav u svého praktického zubního lékaře nesundávala zubní protézy. Při kontrole dva měsíce poté se pacientka cítila dobře a nevykazovala žádné známky recidivy.