42letý muž byl přijat na pohotovost s intermitentní průjmy trvajícími více než čtyři měsíce a postupujícím edémem dolních končetin trvajícím tři měsíce. Měl 5–6 stolic denně, bez zjevné horečky nebo břišního diskomfortu. O měsíc později byl zaznamenán postupující pittingový edém obou nohou doprovázený poklesem tolerance k námaze. Pacient za toto období zhubl přibližně 15 kg. Série echokardiografických vyšetření odhalila rostoucí hmotu v levém atriu nejasného původu, která během tří měsíců vyrostla z 25 × 22 na 60 × 54 mm. Jeho předchozí zdravotní anamnéza byla pozoruhodná pro špatně kontrolovaný diabetes mellitus 2. typu komplikovaný diabetickou nefropatií, retinopatií a periferní neuropatií. Také měl pětiletou anamnézu závažné depresivní poruchy bez pravidelné léčby. Žil se svou matkou a sestrou ve městě Qingdao v provincii Shandong a popíral, že by v poslední době cestoval. Sestra pacienta uvedla, že konzumoval syrovou říční rybu po dobu 6–7 let před začátkem této epizody. Vzhledem k duševnímu stavu pacienta byla jeho zdravotní anamnéza získána a potvrzena také jeho matkou a sestrou, které s ním žijí. Po přijetí se pacient jevil vyhublý a anemický. Nebyl horečný, jeho krevní tlak byl 93/67 mmHg a srdeční tep 102 bpm. Byl náladový, dezorientovaný a lehce hypoxický s kyslíkovou saturací 90 % při pokojovém vzduchu. Na vrcholu plic bylo slyšet diastolické hučení II. stupně. Vyšetření plic a břicha bylo jinak bez pozoruhodností. Byla zaznamenána snížená myodynamie bilaterálních končetin, výraznější na levé straně, s pozitivním Babinského příznakem na levé straně. Počáteční laboratorní vyšetření odhalilo periferní eosinofilii (eosinofily 6,64 × 109/l) a anémii (hemoglobin 85 g/l). Hladina gama-glutamyl transpeptidázy byla zvýšená na 1093 U/l a alkalická fosfatáza byla 666 U/l, bez zjevné hyperbilirubinemie (tabulka). Sériové elektrokardiogramy ukázaly paroxysmální fibrilaci síní. Okamžitě bylo uspořádáno lůžkové echokardiogram a v levé síni byla identifikována léze zabírající prostor o rozměrech 60 × 54 mm s mírným perikardiálním výpotkem (obr. a). Ejekční frakce levé komory (LVEF) byla mírně snížena na úroveň 55 %. Počáteční hrudní CT ukázalo rozptýlené bilaterální plicní infiltráty a pleurální výpotek s dutinou v pravém horním laloku. CT břicha ukázalo intrahepatální dilataci žlučových cest bez zjevné obstrukce (obr. b). CT hlavy bylo také provedeno kvůli opakovaným záchvatům během hospitalizace a ukázalo léze s nízkou hustotou v bilaterální koronární radiate. Počáteční diferenciální diagnóza zahrnovala infekční endokarditidu, endokarditidu způsobenou Löfflerovým bacilem, hypereozinofilní syndrom, parazitární infekci a hypersenzitivní reakce na nedávno užívané léky. Ačkoli z kvalifikovaných vzorků sputa nebyl nalezen žádný důkaz o houbě, byly empiricky zahájeny sulperazon a kaspofungin na základě CT vyšetření a anamnézy nekontrolovaného diabetu. Byla také zahájena podpůrná léčba. Byla uspořádána multidisciplinární diskuse a bylo dosaženo konsensu ohledně naléhavosti srdeční operace, a to jak ke zmírnění progresivního srdečního selhání, tak k získání vzorku tkáně pro diagnostické účely. Pacient podstoupil operaci dva týdny po přijetí. Překvapivě se ukázalo, že srdeční hmota byla endokardiální hematom, pravděpodobně způsobený mechanickým perforováním zadní stěny levé komory poblíž základny zadní mitrální chlopně (obr. c). Chlopně byly jinak neporušené. Patologický rozbor vzorku odhalil nespecifický zánět a všechny patogenní vyšetření byla bez pozoruhodností. Z chirurgických nálezů se vyloučila infekční endokarditida nebo autoimunitní původ a neprojevily se žádné známky eosinofilní infiltrace. Vzhledem k systémovému postižení a stravovacím návykům, které uváděla jeho rodina, jsme začali uvažovat o možnosti parazitární infekce se systémovým postižením. Podrobnější anamnéza potvrdila, že téměř každý měsíc v posledních letech jedl syrové nebo polosyrové sladkovodní ryby a krevety, žáby, pulce a žlučníkové kameny. Bylo nutné provést další testy. Byly poslány vzorky stolice k mikroskopickému vyšetření přímým fekálním nátěrem a byly identifikovány různé vejce. Vejce Clonorchis sinensis byla poprvé identifikována (o rozměrech 27-30 μm × 16-18 μm, obr. d), v počtu 3-5/low-power (LP) pole. Clonorchiasis byla tedy potvrzena, což částečně vysvětlovalo pacientův chronický průjem a dilataci intrahepatálních žlučových cest. Tento jaterní červ však způsobuje tak rozsáhlé poškození orgánů jen zřídka. O několik dní později byl identifikován jiný typ vejce menší než C. sinensis, které bylo morfologicky nejvíce konzistentní s vajíčky heterophyidních trematod (o rozměrech 23-26 μm × 13-15 μm, obr. d). Vejce Heterophyidae byly mnohem menší a bylo jich potřeba 10-20 LP pole, aby se našlo jedno. Navíc bylo pozorováno několik velkých vajec (o rozměrech 100-110 μm × 60-70 μm), což odpovídalo vajíčkům Echinostomatidae (obr. e). Přibližně pět vajíček Echinostomatidae bylo možné identifikovat na fekálním nátěru. Další hodnocení zahrnovalo kontrastní zobrazovací vyšetření mozku pomocí magnetické rezonance s angiografií, které odhalilo několik dlouhých T2 hustot v centrum semiovale bez zjevného vaskulárního postižení. Byla provedena lumbální punkce a ukázalo se, že intrakraniální tlak je mírně zvýšený na 210 mmH2O a mírně zvýšená hladina bílkoviny v mozkomíšním moku. Kolonoskopie byla zjevně normální, ale později byly na ileocecálních squashových sklíčkách pozorovány vejce C. sinensis. Specifické PCR vzorce C. sinensis byly později pozorovány ve vzorcích ileocékálních tkání a stolice, ale nebyly nalezeny ve sputu nebo srdečních tkáních. DNA heterophyidních trematod nebyla nalezena v žádném z odebraných vzorků. Priméry PCR byly navrženy podle předchozích studií (Další soubor: Tabulka S1). Jakmile byla stanovena diagnóza trojitých trematodióz, byla zahájena léčba praziquantelem. Vzhledem k rozsáhlému zapojení a obavám z reakce přecitlivělosti byla během prvních 10 dnů zahájena snížená perorální dávka praziquantelu 25 mg/kg/d v kombinaci s nízkou dávkou dexamethasonu. Pacient tento režim dobře snášel a obdržel plnou dávku 75 mg/kg/d po dobu deseti dnů každý měsíc po dobu dalších dvou měsíců. Jeho průjem se postupně vyřešil s neustálým zlepšením nutričního stavu a srdeční funkce. Nepřetržité sledování jeho stoliček neodhalilo další vejce trematod od druhého měsíce léčby. Následné CT vyšetření ukázalo remisi plicních a jaterních lézí, zatímco zesílené MRI ukázalo absorpci předchozích abnormálních signálů v centru semiovale.